医院象征性开设疼痛门诊，老龄之“痛”何解？

【编者按】在庞大的需求下，国家已经把相当一部分疼痛的诊疗项目纳入医保报销范围。在疼痛管理这片蓝海中，市场潜力巨大，而社会办医院或许有机会抢占先机。相比公立医院，社会办医院做疼痛专科可以较为容易地建立起人才协作机制，其动力与积极性也很高。

本文发于华夏时报，作者崔笑天；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

中国正在加速步入老龄时代。我国60岁以上的老龄人口已达2.5亿，并且还在以每年8000多万的速度增加。要想让这2.5亿人老有所养、老有所依、老有所乐，重要的一点是，老人的生活质量应该得到保障。

很多老人随着年纪增长，身体机能大不如前，多种病痛相应而生。面对这些频频出现的疼痛，中国老人最常见的应对方法是：忍耐。

在这些老人的观念中，疼痛并非是一种需要诊治的疾病。家住东北三线城市的徐女士已近60岁，她告诉《华夏时报》记者，近些年，明显感到膝盖经常疼痛，“一阵儿一阵儿的”，每次持续几分钟，隔一段时间就会发作一次。

同时，徐女士还感觉肩颈酸胀发麻，“需要缓一段时间才能好受些”。而她并不觉得这些疼痛是什么大问题，“忍一忍也就过去了，大家都是这样的。”

面对老龄之“痛”，除了忍耐，我们是否有更好的解决办法？在北上广等一线城市，一种新的观念正在深入人心，那就是疼痛管理。

重治疗更重生活质量

北大医疗康复医院疼痛与微创外科执行主任马宏伟博士告诉《华夏时报》记者，疼痛管理类似汽车4S店的概念，当你的身体出了问题，有疼痛了，就需要进4S店维修保养，找到哪里出了什么毛病，去维修、更换、改变，再接着去跑，因为生命是一个动态的过程。

马宏伟博士表示，老年人群，特别是到了50岁、60岁以后，主要的几个疼痛病种都进入了高发期。比如脊柱退变性腰腿部疼痛、骨性关节炎性疼痛，在60岁以上的人群中，关节炎发病率可达到50%；75岁以上的人群，关节炎发病率达到80%；还有三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛，这类免疫力降低带来的神经病理性疼痛；最后是肿瘤的疼痛，老年人群也处于肿瘤的高发期。因此，老年人群是需要进行疼痛管理的主要人群之一。

就疼痛管理概念的普及而言，北京等一线城市处在前沿。在马宏伟博士所在的北大医疗康复医院，很多老人都会跟着儿女过来，儿女的观念比较超前，老人的经济条件也都很不错。

有患者家属向《华夏时报》记者透露，家中的老父亲去年做完颈椎手术，很多一起手术的患者术后都直接回家进行修养了，但是自己了解一些相关的知识，就带着父亲来到康复医院，进行术后的疼痛管理与康复训练。

“术后一年左右，先后两次在康复医院进行疼痛管理和运动治疗。现在虽然走路还有些不稳，但生活基本能够自理，比刚刚手术后的状况好很多了。”该家属说，“我不知道那些与我爸爸一同手术后直接回家的病友现在恢复得怎么样，但是希望更多人了解康复和疼痛管理相关的知识，更科学的照顾家人健康”。

虽然老人现在身体的疼痛与麻木还没有完全消失，但是由于家属学习了很多康复的手法与疼痛的相关知识，可以慢慢采用物理和运动疗法等方式，让老人的身体状态逐渐恢复。

老龄之“痛”：多数医院只是象征性开设疼痛门诊

这是国人观念的一大进步。北京大学第三医院神经外科教授王振宇对本报记者表示，以前，从病人的角度，我吃了药，做了手术，我这病就算好了。医生也是这样，手术做完了，片子一复查病没了，告诉病人回家吧。实际上，病人的有些症状确实是通过手术治疗好了，但是还有很多的问题影响生活质量，无法参加社会活动，无法劳动。比如颈椎病，或者是其他的脊柱脊髓的疾病，做完手术以后一年两年再去随访，国际上有一个叫SF-36的生活质量量表，涵盖着躯体功能、社会功能、心理功能、精神等内容，用它打分的话，病人病是治好了，但是功能不行，生活质量不行。比如手的活动还是不好，还有麻木，还有疼痛，完不成基本的社交活动。

“疼痛管理的出现，是因为中国的社会、经济发展到一定的层次了。我们已经可以解决心脏病、高血压等常见病，人们的医疗需求逐渐向功能和体验等更高层面转移。”马宏伟解释，“一线城市的老人有疼痛管理的意识，但是他们不知道怎么去做，而那些二三线城市的老人，还没有这个概念，因此目前这方面的市场空间很大，并且是个空白。”

当然，疼痛管理也并不仅限于老人，身处职场的中青年、忍受分娩剧痛的产妇，他们都需要医生帮助其缓解疼痛，获得更好的生活质量。目前，很多职场人群由于压力大、休息少，多多少少都会有一些身体问题。沈方今年已近30岁，由于从事设计方面的工作，常常需要加班。“有一段时间我连续加班了三四天，每天都到十一二点才回家，脖子一直都是僵硬的，就好像舒展不开了。突然有一天晚上，心脏像被攥住了一样，整个人有短暂的几秒喘不上气，缓了一会儿才好。”沈方说。

马宏伟告诉《华夏时报》记者，自己在近几个月做了很多对中青年职业人群的疼痛科普讲座和观念普及，以及一些以运动康复为主的指导和预防。普及一些基本的运动知识和脊柱、关节肌肉系统的保养知识，会大幅的延缓和降低疾病的发生。

这也顺应了“健康中国”的大趋势，推动以治病为中心向以健康为中心转变。“从疼痛专科的角度来看，很多的重大疾病的发生在老年，但是我们在30-50岁的时候就应该开始做相应的防控，这才是医疗的本质，不断前移疾病的防控关口。”马宏伟说，“我们不应该等到真正出现器质性疾病，椎间盘突出，关节已经出现侵蚀、磨损、坏死再去做治疗，早期的防控才使得社会成本最低。”

难点在于学科割裂，缺乏协作机制

要让疼痛管理意识深入人心，一个重要的载体是医院中的疼痛科。疼痛科中普遍配备具有神经外科、麻醉科与骨科经验的医师。

早在2007年，原卫生部医政司就要求在二级以上医院成立疼痛科。但是，疼痛学科至今已经发展了12年，依然处在非常早期的阶段，技术体系仍然割裂，就连疼痛医师的规范化培训，都没有完善。

据不完全统计，截至目前，全国三甲医院中，开设疼痛科的比例不到一半，二级医院更是不到10%，多数医院只是象征性地开设了疼痛门诊，由麻醉科医生和骨科医生轮流坐诊，最常用的手段是开止痛药。这是因为，在人满为患、医护人员高强度工作的大型综合公立医院，疼痛科并不受重视，更多的是作为一个辅助科室帮病人缓解疼痛，而不是治愈某种疾病，发展空间受限。

马宏伟表示，很多老人都有很多次在其他医院就医的经历，包括大型三甲医院、专科医院、社区卫生中心等等，但是在这些地方，都没有找到一个合适的方案，帮助他们去进行疼痛管理。“这是因为我们的学科还主要是分裂的、割裂的，比如他去了骨科，要么开刀，要么回去养。如果要去了社区，只能做理疗，做按摩，各学科之间缺乏一个有效的合作机制。”马宏伟说。

这点也得到了中国人民解放军空军医学特色中心康复科主任叶超群的证实，她告诉本报记者：“术业有专攻，每个学科有每个学科的特点，可是病人他不是按照我们的学科特点来得病的，他的疾病可能涉及到每个学科，如果我们结合起来的话，对病人来说应该是最有利的。”

北大医疗康复医院院长张庆民表示，几乎所有的疾病都会涉及到疼痛，比如腰间盘突出、关节炎等等，所以疼痛的范围非常广泛，疼痛康复涉及的专业也非常复杂。据记者了解，此前，疼痛的诊疗需求被分散在五个学科里：一是神经外科与神经内科，因为凡是疼痛都与神经有关系，疼痛是感觉神经出了问题；二是骨科，颈肩痛、腰腿痛、关节痛都包含在内；三是麻醉科，包括术前镇痛与术后伤口镇痛；四是内科，以风湿免疫科为主，因为很多疼痛与免疫性疾病有关，比如风湿性的、类风湿性的，或者是强直性脊柱炎；五是肿瘤科，随着医疗水平提高，肿瘤患者生存期得到延长，如何为这些患者缓解肿瘤导致的疼痛，也构成了一个重要方面。

因此，医院想要建设疼痛学科的门槛并不低。“既要保证自己的专业性，在神经内外科、骨科、风湿免疫科、康复科、肿瘤医学、老年医学等领域都有深入的体系化理解和临床经验，又要具备跨学科的协作协调与整体的把控能力。”马宏伟说。

寻求差异化竞争，社会办医院会站上风口吗？

如今，在庞大的需求下，国家已经把相当一部分疼痛的诊疗项目纳入医保报销范围。在疼痛管理这片蓝海中，市场潜力巨大。“现在是医院去做疼痛中心学科建设的一个契机与风口。我觉得机会来了。”马宏伟说。

在此过程中，社会办医院或许有机会抢占先机。与公立医院相比，社会办医院去做疼痛的优势，一是可以较为容易地建立起人才协作机制；二是自主性强，动力与积极性都很高。

在政策春风下，社会办医数量已经超过一半，但是资源量占比只有20%左右，服务量在整个市场里面的占比还不到20%，这意味着现在社会办医院规模普遍偏小，服务能力不强，地区差异比较大。

社会办医院要想与公立医院形成差异化竞争，抢占专科细分市场，疼痛可以成为一个很好的切入点。“疼痛学科在不断引入新的治疗技术、诊疗设备，比如神经调控技术、更先进的镇痛技术、微创技术等等。医保保证的是基本的诊疗需求，而这部分属于高端的差异化需求，这可以作为社会办医院的一个契机，占领学科建设制高点，进行市场化定价。”马宏伟说。

同时，疼痛的市场空间巨大，也决定了它的发展模式可以灵活多样。大型的综合医院可以建设疼痛中心，发展尖端前沿技术，做为优势学科来巩固自己的地位，带动学科集群发展。中型医院也可以将疼痛作为突破点，一旦掌握了疼痛的技术体系，突破技术门槛，就很容易在市场竞争中形成有利的内核。同时，对于规模比较小的一些医疗机构，疼痛也是个不错的点，可以选取一些微创的、局部麻醉的靶点治疗疼痛技术，在社区内引入，做到小而美。

在这种灵活组合的模式背后，不变的原则是，社会办医院需要根据不同的市场环境，去做相应的规划和建设。比如一些医院并不适合去做涉及到神经外科的高精尖重大手术，像脊髓、颅脑手术，它可以去深耕骨科疼痛、康复融合的微创技术体系，只要可以解决当地大量中老年人的膝关节痛或者腰腿痛的需求就可以。

马宏伟表示，做好疼痛有两点很重要，既需要学科之间的交叉、融合、借鉴，又必须在其中的某一项技术上做到极致，也即“专攻到极致、相通到融合”。但是一个特定学科的建设，从经济的角度考虑，不可能做到什么都很齐全，这样的成本会很高。拿社会办医院的疼痛专科建设来说，可以选取一两个做突破点，同时建立起一个内外协作的机制和团队，把病人的需求用相应的资源去补足。比如采取远程会诊、专家多点执业等方式，让人才能够流动起来，这是社会办医院的优势，公立医院可能在这方面更难一些。

同时，马宏伟也指出，社会办医院由于面向市场，执行能力和效率会更高，因为涉及到自己的基本生存问题，组织架构、管理体系也更灵活，资源配置机制、方式与效率可以更高效，方便去推进学科建设。

而当疼痛专科发展到一个阶段以后，这个概念就可以延伸出去，成为一个疼痛康复中心。“中心有独立生存的可能，可以形成自己特色的优势项目来满足一部分很定向的需求，以疼痛为主要特征表现的某部分人群的需求。并且，疼痛中心的核心技术、医疗专家资源、服务体系、运营体系都较为齐全，做得好了之后，还可以进一步发展为疼痛康复区域中心或专科医院。”马宏伟说。

据《华夏时报》记者了解，目前疼痛康复的物理与手法治疗技术体系分两类，一是西医的康复体系，包括关节松动术、手法按摩，以物理运动疗法来解决；二是中医体系，包含了传统的各类手法治疗、针灸、理疗等等。康复医学与疼痛微创外科相结合，可以打造出服务特定医疗需求人群的完整医疗闭环。

但需要注意的是，对于疼痛管理，业界还没有形成一个很成熟的理想模式。“大家都在探索着走，也出现了一些良莠不齐的现象。比如有很多‘江湖郎中’连人体的解剖知识都不懂就敢去给人扎针、做所谓“微创”，给人家去做疼痛，这些乱象需要行业协会的力量去规范，去建立规章制度与技术体系，帮助学科良性发展。但无论如何，面向医疗健康未来需求的疼痛康复领域的发展，正方兴未艾，从临床专业学术、医疗产业、大健康行业、医疗资本等各方视野来看，都拥有巨大的想象空间。”马宏伟说。