官方回复：医保如何推进分级诊疗制度建设？

【编者按】目前，我国分级诊疗制度建设取得了哪些成效？下一步，医保又会有哪些政策为分级诊疗制度保驾护航？ 

本文发于医学界智库，经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

分级诊疗制度是五项基本医疗制度之首，是整个医疗服务体系，服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性、系统性的制度。推进分级诊疗制度建设，能够有效地分流集中在大医院的患者，解决大医院人满为患的“战时状态”，起到“一子落下，满盘皆活”的关键作用。

目前，我国分级诊疗制度建设取得了哪些成效？下一步，医保又会有哪些政策为分级诊疗制度保驾护航？ 

近日，在国家医疗保障局回复政协十三届全国委员会第二次会议相关提案时，对如何进一步完善分级诊疗制度中医保保障政策建设给予了答复。

关于加强分级诊疗体系建设 

近年来，国家有关部门高度重视分级诊疗制度建设工作，其中在加强医疗服务体系建设和完善医保政策上取得了阶段性成果。

在加强医疗服务体系建设方面

一是通过完善双向转诊制度，落实各级各类医疗机构功能定位。国家卫生健康委陆续印发高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等20余类疾病分级诊疗技术方案，制定妇产科、儿科等部分专科常见病种出入院标准和转诊原则，明确各级各类医疗机构在分级诊疗中的功能定位。 

二是加强上级医院与基层医疗机构间合作，通过建立双向转诊绿色通道，加强亚急性病和慢性病医疗服务体系建设等措施，进一步畅通双向转诊通路。2018年，全国医疗机构上转患者1235万例次，比去年同期减少15%，下转患者883万例次，比去年同期增加83%，首次出现“上转减少、下转增加”的变化。 

在完善医保政策方面

一是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。到2018年底，全国定点医疗机构19.3万多家，其中社区及基层医疗卫生机构（一级医院及以下）占比超过84%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。

二是实行医保差别化报销政策。适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。目前基层医疗机构与三级医院医保报销比例已拉开10多个百分点，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。全国大部分地区阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜。

三是普遍开展居民医保门诊统筹。主要支付在基层医疗机构发生的医保目录内药品费用和一般诊疗费，鼓励对门诊费用实行按人头付费，促进医疗机构和医生主动控制费用，并做好健康管理。四是探索对紧密县域医共体等分工协作模式实行医保总额付费。合理引导双向转诊，发挥基层医疗卫生机构和全科医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用

关于多元复合式医保支付方式改革

国家医保局高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进医保支付方式改革，

重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式，同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75.1%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；在30个试点城市开展DRG付费国家试点；62.3%统筹地区开展按人头付费，67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。

关于建立医保基金全国调剂机制 

随着人口流动加速，年轻人口进一步向经济较发达的东部省份聚集，造成我国中西部地区基本医保制度抚养比逐年下降。部分地区医保基金出现赤字的同时，部分地区基金大量结余。下一步，医保局将会同财政部等相关部门在逐步统一缴费及待遇政策的基础上，结合推进医保基金市级统筹，探索建立省内乃至全国范围内的风险平衡机制。

下一步工作 

一是进一步加强疾病管理，畅通转诊渠道。细化慢性疾病单病种分级管理要求，明确不同级别和类别医疗机构职责，建立分工协作机制，为患者提供连续的诊疗服务。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程。逐步增加城市医疗集团和县域医共体内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源的数量，经预约转诊的患者优先安排就诊，对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道，逐步建立基层首诊、转诊的就医模式；持续开展三级医院绩效考核，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步降低收治常见病、多发病、慢性病患者占比，提高日间手术、收治疑难杂症、急危重症患者占比，进一步落实三级医院功能定位。

二是全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，规范诊疗行为，引导医疗资源合理配置。

三是坚持医保差别支付政策，充分发挥医保杠杆作用，引导参保人员有序就医。

四是会同有关部门研究提高医保统筹层次，提高基层防御风险能力。