合作与博弈：医、保、患三方关系的分析与讨论

【编者按】我们也要看到，医保的出现也使得医疗卫生体系中的合作与博弈，更为复杂化。有了医保后，医患间的经济矛盾就转移了：医疗方和患者方都希望能用上昂贵的高级技术，医患共同向医保伸出双手，而医保则竭力保护有限的资金，矛盾被转移为医保与医患共同体之间的经济博弈。

本文发于中国医疗保险，作者陶立波；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

医疗卫生是救死扶伤的神圣工作。在这个领域中，医疗、医保和患者三方在本质上是共同合作，为抗击疾病、促进健康而努力。但在现实中，这三方之间也经常出现矛盾与冲突，例如：患者会抱怨医生医疗效果不佳或态度不好；医生会抱怨医保控费太严甚至克扣；医保则指责医院或患者存在骗保现象，等等。

人类社会，本来就是一个各种关系错综复杂的大熔炉。为了抗击疾病而走到一起的医保患三方，也难以避免彼此之间的复杂互动。人们既合作又博弈，努力以有限的资源争取最优的结果。客观理性的理解医保患之间关系，是建立和谐的医疗卫生体系并最终提升社会幸福感的基石所在。

在医保患三方之中，最初是没有医保方的。医疗卫生领域，一开始只有医患双方。罹患疾病的患者，需要有人来帮助其治疗疾病。社会分工于是逐步产生了专业的药品和设备制造者、诊疗技术服务者、护理服务者等专业人士，共同来帮助患者抗击疾病、恢复健康。

医患之间，本来应该是保卫健康的同盟军。但人类是一种思想不透明的生物，彼此间难以知心，容易产生猜忌。在医疗中，当疗效不尽如人意时，患者会猜疑医疗方是否尽心尽力，当费用较高时，患者会猜疑医疗方是否过度服务以牟利，而同样的，医疗方也会怀疑患者是否有欺骗、是否有暴力倾向、是否会逃避支付。猜忌远比信任更容易生成和蔓延，各种防范对方的措施不断增加，而心灵间的隔阂也就越来越多。

于是，为了克服医患间的信息不对称性与交易成本，医保组织便应运而生了。医保产生的意义，是聚集众人的财力，集团性购买医疗服务，提供给不幸罹患疾病的人，由此达到分摊疾病经济风险的目的，为社会人群提供医疗保障。同时，相比个体患者，医保组织也能更有效更专业的购买和监督医疗服务，提高资源使用效率。而另一方面，医保的存在也为医疗方提供了更稳定可靠的支付来源，有利于医疗卫生事业的发展。医保的产生，提升了社会的安全感和幸福水平，是人类文明的进步。

但是，我们也要看到，医保的出现也使得医疗卫生体系中的合作与博弈，更为复杂化。有了医保后，医患间的经济矛盾就转移了：医疗方和患者方都希望能用上昂贵的高级技术，医患共同向医保伸出双手，而医保则竭力保护有限的资金，矛盾被转移为医保与医患共同体之间的经济博弈。

同时，医保要监督医疗是否提供了有价值效率的服务、医疗在怀疑医保是否克扣了自己应得的收入、患者在猜疑医保是否足够努力的监督和管理医疗服务、患者在猜忌医疗在控费下是否降低了医疗质量、医保也在怀疑患者是否存在造假骗保行为，等等等等，难以尽述。

上述情况，并不令人意外。社会的分工越细化，人与人之间的互动就越复杂，所需克服的困难就越多，所需建立的制度安排就越复杂，对社会治理能力的要求就越高。在事关人命的医疗卫生领域，更是如此。

在医保患三方关系中，首先需要明确的一件事情是：资源，即使是在医疗卫生领域，也始终是稀缺的。这是一个硬核的前提，是一个冷酷的事实，无论人们怎么“不满意”，能投入到医疗卫生领域的资源，始终是有限的。

有限的资源，意味着必须精打细算，必须有所取舍，必须学会妥协。患者一方必须了解：不可能总是获得理想中的医疗服务，医生的精力和时间有限，医保的资金有限，人们只能在可得资源下追求较好的医疗结果。如果想获得比别人更多更好的服务，那就必须额外付出自己的私人资源，比如金钱、比如时间、比如人情。而医疗方也必须了解：社会不可能给予无限的资源，即便是在治病救人中，医疗工作只能在有限资源下想办法，尽可能生产出最多的健康结果，而不是要求无休止的资源堆积。如果想给某些患者提供额外的更多更好的服务，那就要去寻求其他资金的来源。

当然，资源有限也不意味着低劣的医疗服务、低效的资源使用。因此医保一方必须了解：保护资金安全并不是最终目的，真正重要的是资源使用效率，是要让有限的医疗资源发挥出最优效果，让人们获得最大的健康产出。刻板的追求医疗费用节约，但不能将节约下来的资源投入到更有效的医疗卫生服务中，那也是一种失败。

说到底，由于资源的稀缺，医保患三方，都是在节约医疗资源和追求医疗效果的双重约束下寻求最优解。这是三方应该共同建立的共识基础。这样的共识非常重要，否则，有人一味地要求最好的服务、有人一味地要求最高的收入、有人一味地要求资金的节约，各方只专注自己的诉求而不能理解他人所面临的约束，其结果就是丧失互信而社会撕裂，人与人之间互相伤害，导致“共输”的结果。

进一步的，在建立共识的基础上，还需要建立完善的制度安排。因为在资源约束和医疗质量追求的双重约束下，人们之间的小摩擦依然会不断产生，需要有好的规则指导和纠纷处理机制，才能保证体系运作的顺利。目前社会上的很多医疗领域的纠纷，往往是因为制度安排不到位、制度实施不得力所导致的。

综上所述，在我国医改的推进过程中，医保患三方的矛盾和摩擦日益显现，需要对三方关系有理性的认知和制度安排。改革是利益调整，冲突往往难以避免，更何况在复杂的医疗卫生领域。医保患三方，需要建立医疗资源有限和医疗能力有限的双重约束共识，互相理解和体谅，而不是一味强调自身利益、一味将过错都推到他人那边，同时政府要建立完备高效的制度安排，合理处理纠纷、纾解困难。如此才能协调医保患三方关系，增进社会和谐，从而促进我国医疗卫生事业的长远发展。