愚蠢的医疗不可能三角

【编者按】杨文医生遇害事件在医疗行业引起了广泛讨论。本文也以这一事件为切口，讨论了「医疗不可能三角」的论调可能性，作者对此持反对态度。

本文发于张是之公众号，作者张是之；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

最近因为杨文医生的遇害，再次将医疗话题、医患关系推上风口浪尖。

得益于网络的普及，很多人已经不再迷恋于原来被吹上天的欧美免费医疗，很多人都知道了免费医疗需要排队，甚至排不上队的惨状，也知道了在美国医保费用高昂，叫个救护车可能就会破产的真实情况。

也得益于信息的深度挖掘，我们大概知道了医保额度控制、住院可以用医保急诊不可以、医保亏空医生需要负责等等背后的一些环境因素。

当然，这其中的任何一条都不能成为行凶者实施犯罪的理由和借口，但我们确实是从这个案件中窥探挖掘出了很多鲜为人知的制度细节。

大象公会转载中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏的文章，详细介绍了我国目前医保「总额预付」制度。

文章说明白了这个制度是怎么被玩坏的，为什么小医院把病人往大医院推，各医院都想方设法推荐自费项目，有医保卡的患者比自带现金的更难住院。

以及更进一步，如大象公会标题所说的，为什么住院最好是在年初，不要在年底。

经济学中有个「欧元之父」蒙代尔提出的「蒙代尔不可能三角」，说的是对于一个经济体而言，其中的三个目标最多只能保证其中两个，而不能三个都兼顾到。

这三个目标分别是：资本的自由流动、货币政策的独立性和货币汇率的稳定性。

最近微博上在流传一个「医疗不可能三角」的论调，说医疗行业的便宜、高效和服务好，这是一个不可能三角。

也就是说，最多只能照顾到其中两个，而不能同时满足这三项要求。

作为对比，这个说法认为中国选择了便宜和高效，结果是医生高强度工作，门诊每个病人三分钟，手术后尽可能早出院，病床极度紧张。

美国选择了高效和服务好，结果是昂贵无比，普通家庭医保费用接近房租，叫个救护车就能破产，医保也成为了最重要的政治议题之一。

而加拿大则选了便宜和服务好，结果就是慢慢等，慢慢排队。

这个论调最后提出一个问题，一个大国，能实现又便宜又高效还能跟去东莞酒店一样舒服的医疗体系，现实中有吗？

最后的问题看似问题，其实是自问自答，作者显然认为不可能出现像东莞酒店一样舒服的医疗体系。

很明显，在如今普遍把医疗作为公益事业、公共政策、政府责任的大环境下，这个看似理性的探讨很容易获得关注和认可。

但我们必须鲜明地指出，这个医疗不可能三角的论调十分之愚蠢，错的十分离谱。

两个角度来看。

第一，从本质上来讲，医疗和酒店相比，有没有特殊性？

我们说，没有。都需要土地、房屋、人员和技术，都可以算作是一种服务业。

当然，我们认同在技术细节上，医疗和酒店有所不同，但从本质上来讲，都是在服务他人，让他人更舒服、更满意。

这一点很多人恐怕就不愿承认。

第二，医疗不可能三角的论调，是基于一种总体的国家视角，以及一种人人都满意、一步到位的整体思维。

这一点它错的很隐蔽，抛开那些不同国家的医疗政策和资金投入，我们单纯同样以酒店或者餐馆来对比思考，同样会发现问题所在。

众所周知，今天的酒店、餐饮行业算是管制相对较少的行业，可以算是一个市场化程度较高、竞争程度也较高的行业。

但就这么一个行业，能让所有人满意而归吗？我看未必。

至少我出行就还住不起五星级高档酒店，我也十分不满，我也想每次出行都能满足高效、服务好、还便宜三个条件。

但我会因此抱怨吗？不会。因为那是市场，我想享受五星级的服务，首先就要能够支付得起才行。

住不起是自己的事，不怨别人。

五星级酒店住不起，那在我能够负担得起的酒店之中，我可以选择的范围大不大？

我相信很多人都会有同感，从各种 APP 上预定、看下评价，找一个相对干净的酒店并不困难。

在我的支付范围内，市场给了我足够多的选择。

医疗不可能三角的论调，忽视了至关重要的一点，市场是分层的、消费是分级的。

酒店除了五星级高档酒店，还有连锁酒店、还有民宿、还有青旅。再不济读书时，相互闻着大臭脚的通铺都睡过。

民以食为天的餐饮业，同样有高中低档的层次划分。

路边苍蝇馆子中的食客，有可能被味道吸引而来，也有可能因为馆子名气过来打卡，当然还有可能确实没钱，只吃得起苍蝇馆子。

但不管有钱没钱，倘若真的去不起五星酒店、享受不起那里的吃喝玩乐一条龙服务，在正常的市场环境下，他们大概率都不会有不切实际的想法和诉求。

报道显示，2018年国家财政对医保的补贴规模为5483亿，而这部分补贴并不包含对离退休干部的补贴，仅仅只是对普通民众的医保亏空的补贴。而同年我国对离退休干部的财政补贴规模是8530亿。

你能想象酒店或者餐饮行业能去拿千亿、万亿级的财政补贴吗？不可能的，在酒店餐饮业市场化的今天，这种补贴绝对不可能获得道义和舆论上的支持，也就不可能获得政策上的扶持。

衣食住行，住房问题面临的管制暂且不谈，在穿衣、吃饭和出行上，总体上都是几个市场化程度相对较高的领域，没有补贴，这不也过的挺好吗？貌似也没有那么多商家和消费者直接的对立和冲突。

但一谈起医疗，就有人以特殊行业为理由，既不希望这个行业赚钱，还希望它能提供高效廉价的服务。既要马儿跑得快，由让马儿别吃草，这怎么可能呢？

的确，要以一个国家为单位来衡量，让医疗行业达到所有人都满意的五星级酒店标准，那无论如何都不现实。

但我们放下一个国家视角，用一个个人的视角，允许发展出一个患者能够负担起的起的医疗市场，在市场分层的作用下，去能去的起的医院，大概率不会有如此尖锐的医患矛盾，更不存在什么不可能三角。

论要素，都是土地、人和技术；论科技含量，芯片、通信、IT，包括那些生产高精尖医疗设备的企业，很多也都是私营企业；论赚钱，大家都是人，都需要利润刺激，都需要价格指引。

凭什么医疗要成为公益事业，要去靠补贴而不是竞争生存？

一句话，医疗没有特殊性，是那些奇葩特殊论的逻辑，带偏了大众认知，让人误以为它很特殊。

不特殊的医疗，市场化才是唯一正途。