大国养老：多层次养老服务体系的现实困境与破解之道

【编者按】未来需要进一步加快养老服务体系建设，满足老年人日益增长的养老服务需求和美好生活需求，形成和完善新时代的养老服务体系。

本文发于中国养老周刊，作者万仁涛；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

近些年来，我国积极推进养老服务体系的发展，制定和完善养老服务的相关政策体系。据不完全统计，目前涉及养老服务方面的政策文件达到80多个。十八大以来，加快了养老服务体系建设的步伐，自十八大以来颁布的养老服务政策文件达50多个。

总体来看，我国养老服务体系的发展呈现以下几个特点:

一是养老服务体系的发展目标与方向越来越明确，提出要实现“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”。

二是积极推进养老服务的社会化与市场化发展，市场与社会主体的作用越来越明显。

三是积极推进养老机构建设，重视提升养老机构服务质量。

四是越来越重视居家养老和社区养老的发展，通过政府扶持、社会力量运营、市场化运作，全面提升居家和社区养老综合服务能力。

五是越来越重视医养结合与老年护理服务，提出了医养结合的具体任务。

尽管如此，我国养老服务体系依然存在不少问题，在新时代背景下，需要明确和解决养老服务体系存在的主要问题，未来需要进一步加快养老服务体系建设，满足老年人日益增长的养老服务需求和美好生活需求，形成和完善新时代的养老服务体系。

一、构建多层次养老服务体系的现实困境

我国养老服务体系建设存在一些尚待解决的重要问题，主要包括以下几个方面:

（一）缺乏有效的供需调节体制机制

一是缺乏统一有效的管理体制。

在国务院机构改革之前，我国养老服务管理涉及民政部、商务部、老龄委、发改委、财政部、卫计委等多个部门，多头管理、责权不明、政出多门等问题突出，导致政策内容多有重叠、交叉甚至冲突，政策落实难以形成统一的标准及责任主体。管理部门多头、政策体系不统一，给养老服务产业化发展带来了较高的制度性成本。

二是尚未形成推动养老产业和事业协同发展的政策体系。

我国现行的养老服务政策更倾向于公立机构、民办非营利机构所提供的以事业性为主的养老服务，而相应由企业主体提供的产业性养老服务无法获得相应的政策支持。

同时，政府提供的事业性养老服务对象与市场化养老服务对象划分不清，以及政府直接参与事业性养老服务的提供，导致不平等竞争以及公办养老一床难求和民办养老高空置率现象的并存，养老事业发展对产业发展产生了挤出效应，使得市场在养老服务资源配置中的决定性作用未能有效发挥，在加重财政负担的同时，降低了养老服务体系资源配置效率。

三是尚未形成有效调节供需结构的政策体系。

目前，我国多养老服务机构的政策支持主要以一次性建设补贴及运营床位补贴为主，且补贴标准没有能够与老年人实际服务需求和服务消费体验相结合，导致养老服务机构为最大限度获取补贴，“重量不重质”，盲目扩建普通养老床位，而针对失能老人刚性长期照护需求的护理型床位极度匮乏。

重机构和设施建设、轻服务，导致服务功能供需错配、服务质量低下、服务资源闲置浪费、老年人服务购买意愿不足和财政支持的低效性。

（二）服务标准监督体系建设滞后

一是国家层面统一的基础性标准体系有待完善。目前，养老服务质量管控以地方标准为主，国家层面统一的基础性标准发展相对滞后，不利于养老服务质量的统一监管。养老服务质量标准的制定、执行、监管、反馈机制中缺乏市场导向，行业组织、企业参与程度不够，标准缺乏实践经验，难以有效推行。

二是以服务为核心的标准体系有待健全。目前，我国养老服务标准主要侧重于管理、建筑、设施等方面，而并没有建立专门针对服务的标准体系，进一步加重了养老服务机构重设施建设、轻服务质量的问题。

三是多层次服务标准体系有待健全。城乡发展、地区间发展的不充分、不均衡当前是我国经济发展的主要特征。国家层面基础性标准的建设在现阶段需要根据不同地区经济发展水平、不同层次养老服务的基本需求特征，推进多层次服务标准监督体系的建设。

四是养老服务质量评估认证体系有待健全。我国养老服务评估体系仍在探索中，养老服务评估的内容不统一、评估用途较单一、缺乏信息化手段支撑，导致养老服务质量的市场约束、激励和监管的实效性不足。

多层次统一化服务标准、评估认证、监督体系的缺失，使得社会资本开展养老服务具有随意性、盲目性和短期获利性，损害了老年消费者的合法权益，不利于养老服务体系的可持续发展。

（三）专业化、职业化养老服务人才长期匮乏

专业化、职业化人才是养老服务体系健康可持续发展的根基。目前，我国面临养老服务人才稀缺与从业人员大量流失并存的困境。导致这一困境的原因，首要在于全社会对养老服务的整体认知不足，包括对养老服务的专业性、技术性、职业性认知不足，养老服务被视为“伺候人”的低端服务；对为老年人服务是传承中华美德、构建敬老孝老环境、体现社会主义现代文明主要举措的认识不足；对养老服务人员在人格上更具有爱心、社会公德的认知不足；对养老服务人员的尊敬和爱戴不足。

养老服务从业人员的社会价值和个人价值无法得到正视，加上社会化培养体系、职业化体系发展不足，造成我国养老服务专业人才长期匮乏，严重制约了我国养老服务体系的健康可持续发展。

（四）医养结合重医轻养，过于强调医养机构建设，忽视了医养资源与机制整合

我国医养结合的发展还处于探索阶段，尚未形成完善、成熟的医养结合模式。

一是医养结合的重心存在偏颇，重医轻养，导致“以‘医’养‘养’”，通过医疗来维持机构的生存与发展，忽视了医、养、护综合功能的发挥。

二是过分强调医养机构建设，重视医疗机构与养老机构的建设与整合，忽视了医养资源与机制的整合。

三是存在资源浪费和滥用的风险。一些医养机构存在强烈的谋利动机，导致过度医疗行为的发生，恶意套取医保资源和国家补贴。

四是医养结合对社区、家庭的延伸不够，主要局限在机构内，忽视了社区、居家养老中的医养结合需求，影响了医养结合服务的可及性。此外，一些医养结合机构考虑成本高、收益低、难度大等因素，对失能、半失能老人的医养服务提供不足。

（五）农村养老服务体系十分落后，存在诸多方面的问题，农民养老服务令人堪忧

相比而言，农村养老服务体系更为薄弱和滞后，服务数量和质量均严重供不应求，农民养老服务令人堪忧。主要表现在:

一是农村养老服务机构的数量不足。由于地方财政能力有限，公办养老机构数量较少，贴近农村社区居民需求的养老机构更少。一些农村留守、空巢老人难以享受到相应的养老服务，特别是农村中的失能、半失能老人，生活照料情况很差。由于农民收入和消费能力有限，投资收益率较低，政府支持政策落实不到位，市场化的养老服务机构不愿意投资农村。

二是农村养老服务机构的设施比较简陋。农村养老机构的医疗设施、消防设施、安全设施、生活设施、服务设施因陋就简，严重影响服务质量和老年人的生活。

三是农村养老服务机构的管理服务水平较低。缺少专业化的农村养老机构管理、服务人员，很多地方的农村养老机构负责人为临时聘用人员，是一些年龄偏大的“年轻老人”，他们的待遇水平较低，月工资水平也就1000元左右。

专业化的养老服务人员更是缺乏，几乎都是一些农村“大龄妇女”在做一些基本的服务工作。由于社会地位低、待遇水平低、工作条件差、地理位置偏远、激励措施不到位，年轻的专业护理人员不愿意到农村养老机构去工作。

四是社会工作者、志愿者、公益性服务组织对农村养老服务的参与不够，难以为农村留守、空巢、失能老人提供公益性、专业化、方便可及的养老服务。

二、构建我国多层次养老服务体系的对策建议

（一）构建“政府主导、多元参与、兜底线、保基本、多层次、专业化”的养老服务体系

未来需要在现有实践的基础上进一步理清我国养老服务体系的发展思路与发展方向。总体而言，应该构建“政府主导、多元参与、兜底线、保基本、多层次、专业化”的养老服务体系，以满足各类人群差异化的养老服务需求。

在养老服务体系建设的过程中，首先应该充分发挥政府的作用，加强政府主导，明确政府的职能定位，做好系统规划与顶层设计，履行兜底责任，加强市场、社会的监管，加强政策设计与法制建设。

尤其是要通过政府的财政投入，以公办养老机构为主体为“三无”、贫困、失独等特殊老人提供兜底性、福利性的养老服务。政府主导不等于政府包揽全部责任，需要充分运用市场和社会资源，政府、市场、社会、社区、家庭、个人等多主体协同参与，保障各类人群的基本养老服务，培育和壮大市场主体，建立多层次的养老服务体系，满足不同人群多样化、差异化的养老服务需求。

专业化是未来养老服务体系发展的努力方向，是保障养老服务质量、更好地满足老年人养老服务需求的必然要求，需要完善养老服务机构的管理服务能力，培养专业化的养老服务人才。

（二）明确政府在养老服务体系中的职责定位，加强和改进财政投入，完善政策体系与实施机制

1.明确政府职责定位，保障兜底性、福利性养老服务供给，建立基本养老服务制度

政府是基本养老服务最重要的责任主体，政府的职能定位直接关系到城乡居民基本养老服务需求的满足和养老服务体系的完善。需要牢牢把握政府在养老服务中“兜底线、保基本、扶市场”的职能。

保障低收入者、贫困老年人和特殊老年人的兜底性、福利性养老服务需求。发挥政府在基本养老服务资金支持、宣传引导、统筹规划、政策制定、法制建设、监督管理、人才培养等方面的作用。

明确公办养老机构的公益性职能，强化公办养老机构在保障“三无”人员、贫困人口、特殊老人基本养老服务提供中的托底作用，确保基本养老服务的公平性。在确保兜底性、福利性服务的同时，建立基本养老服务制度，在发挥家庭和个人作用的基础上，实现各类老年人“人人享有基本养老服务”的目标。

在明确政府职责的同时理顺政府与市场、社会的关系，确保政府不缺位、不越位，在确保政府保障兜底性、福利性服务的基础上，其他各类服务充分交给市场和社会主体。

2.加大兜底性、福利性和基本养老服务财政投入，明确投入重点，完善投入方式

需要从应对人口老龄化、推进老龄社会治理的战略高度，进一步加大中央和地方各级政府对养老服务的财政投入力度，将养老服务投入纳入财政预算，增强财政支出的约束力。加强监督检查与信息公开，严格落实社会福利彩票公益金50%以上用于养老服务业的政策规定。

建立基本养老服务财政转移支付机制，平衡地方财政支出压力，加大中央财政对中西部地区尤其是农村地区基本养老服务的转移支付力度，支持中西部地区和农村开展养老机构和养老服务设施建设。坚持财政支出与养老服务事权相适应，明确不同层级政府在养老服务中的财政责任。

需要明确财政投入的重点，提高财政资金的使用效率，财政投入应该聚焦于养老服务的薄弱方面，比如农村养老服务体系建设、社区和居家养老服务的发展、兜底性养老服务支出。完善财政投入方式，从“补供方”转向“补需方”为主，从事后投入转向事前、事中与事后投入相结合。

3.提升养老服务政策的精准性，构建全方位的监督管理体系

建议重新梳理、评估和完善现有的政策文件，对其中比较笼统、含糊的条款进行细化，制定配套的政策实施办法。在政策制定与实施过程中，准确评估不同健康状况、生活自理能力、收入水平老年人的养老服务需求，把握不同地区之间需求与能力的差异性，制定分类指导的政策条款，精准施策。

规范社会资本进入养老服务市场的行为，加大监督与惩罚力度，健全养老服务机构评级升、降级机制以及黑名单管理制度。加强行业自律管理，由政府相关部门与龙头企业牵头成立行业协会组织，实现政府监督与行业内部自我管理、自我约束、自我监督的协同配合。发挥社会监督作用，加快建设养老服务企业信用体系，健全老年人及家属对服务的反馈机制，通过设立老年维权绿色通道、消费公益热线等方式，切实保护老年消费者权益。

（三）培育和壮大养老服务提供主体，形成多元化、多层次、专业化的养老服务供给局面

在明确政府职责、充分发挥政府“兜底线、保基本”作用的同时，需要充分运用市场和社会资源，大力培育养老服务市场主体，全面发展养老服务市场，推动形成多元化、多层次、专业化的养老服务供给局面，满足不同老年人多样化的养老服务需求。

1.在体现公益职能的基础上积极推进公办养老机构公建民营改革

在确保实现公办养老机构提供兜底性、福利性养老服务的同时，积极推进公办养老机构改革，提升公办养老机构的运营活力和效率。有序推进公办养老机构转制成为企业或开展公建民营改革，到2020年政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比重应不超过50%。在公建民营改革的过程中吸引社会资本投入到建设和运营过程中来。通过各种支持政策吸引市场资源投入，实现专业化的管理运营。

2.大力发展市场化的民办养老机构，提升其管理运营和服务能力

对于民办养老机构，应该充分体现市场化导向，引导民办养老机构提供差异化、多层次的养老服务，促进竞争性市场的发育，提高民办养老机构的营利能力与收益。对于民办养老机构，应该充分体现市场化导向，开展市场竞争，提升营利能力与经济效益。

避免民办养老机构服务提供的完全同质化、功能单一化，避免过于低端化与过于高端化，应该根据不同老年人的需求和收入能力，提供大众化、差异化、多层次的养老服务，提高民办养老机构服务的精准性与可及性。

在加强政府对民办养老机构全方位支持的同时，要增强民办养老机构发展的独立性和“造血”功能，避免陷入长期依赖政府的被动发展局面。政府在支持民办养老机构的过程中，应该实现生存运营型投入与发展型投入并重。

3.取消民非性养老机构类型，加强对民办养老机构的培育与支持力度

鉴于民非养老机构的属性不明与定位不清带来的若干负面问题，建议取消民非养老机构类型，要么转型为公益性组织，要么完全走向市场化，统一定位为企业性民办养老机构。政府在相关优惠与支持政策方面要公平对待各类养老机构，在民非养老机构尚未实现转型的现实情况下，统筹考虑公办养老机构、民非性养老机构、企业性养老机构的支持政策。

进一步明确和严格落实民办养老机构建设的土地划拨政策。统一民非性与企业性养老机构的税收优惠政策。对于水电气暖等优惠措施，建议完善阶梯定价办法，提高基础定价的使用量，如果完全参照居民生活水电收费办法，建议给予适当的政府补贴。

在信贷支持方面，可以探索成立政府性信贷基金或养老机构培育与发展基金，为民办养老机构提供贷款支持。或者与商业银行加强合作，提供信用担保与贷款贴息，拓宽民办养老机构的融资渠道。

4.大力培育社区、居家养老服务机构，完善社区、居家养老服务模式

应该出台落实全国老龄办等十部委《关于全面推进居家养老服务工作的意见》(2008)的实施细则，细化居家养老服务的支持政策。从国务院层面出台促社区、居家养老的政策文件，提出一揽子具体的政策措施。从人力、物力、财力、政策等方面加强投入，加大力度培育社区、居家养老服务机构。严格落实社区养老服务用地与设施建设的文件，完善社区、居家养老服务机构网点布局。改革消防审批与管理办法，避免消防审批成为社区、居家养老甚至机构养老服务的障碍，充分利用社区养老设施资源。

提升社区、居家养老服务的精准性，在为健康老人、低龄老人提供服务的同时，加强对高龄老人、失能失智失独老人、空巢老人和贫困老人的养老服务供给。加强社区、居家养老与机构养老之间的协作，实现专业化、连锁化养老机构对社区、居家养老服务的延伸。

5.在加强护理型养老机构建设的同时重点推进医养资源与机制的整合

医疗服务、生活照料服务和疾病护理服务是养老服务的核心内容，实现医、养、护一体化发展应该成为未来养老服务体系的发展目标。医、养、护一体化发展不是三项服务的简单融合，也不是三类机构的简单合并，而是需要建立一体化的体制机制，整合运用三方面的资源，提高医养结合机构的能力和服务供给效率。

需要深入推进养老服务供给侧改革，在实践探索的基础上出台促进医、养、护一体化发展的具体政策文件。纠正目前重医轻养的做法，做到医养并举，加强医疗服务与养老服务的深度融合。聚集医养结合的重点对象，将医养结合由目前以非失能老人为主转向失能、半失能老人为主，大力发展护理型养老机构。

加强医养结合机构服务行为的监管和财政投入绩效评估，防止过度医疗行为和浪费、骗取医保资金及国家补贴的行为。加强医养结合机构与社区、居家养老机构的合作与衔接，推进医养结合向社区、家庭延伸，即在社区、居家养老中提供医养结合服务。

6.建立区域性农村养老服务中心与服务网点，全面推进农村养老服务体系建设

需要从养老服务城乡统筹发展和基本养老服务均等化的角度下大力气加强农村养老服务体系建设。加强农村养老机构的布局与服务网点建设，根据人口数量、地理分布、经济发展程度与区位优势，在县域范围内建立若干区域性养老服务中心，辐射周边乡镇和村庄。

同时，整合利用农村公共服务体系建设资源在各村庄建立养老服务网点。加大政府财政投入，推进农村养老服务机构的设施建设，完善农村养老机构服务的医疗设施、消防设施、安全设施、生活设施、服务设施，提高农村养老服务的标准化程度与服务质量。在加强农村养老服务机构硬件设施建设的同时，加强管理、服务人才队伍建设，加强养老服务人员的培养与培训，改善工作环境与工作待遇，通过各种措施鼓励专业人才从事农村养老服务工作，提升农村养老机构的管理服务能力。

制定、落实支持政策，鼓励品牌化的民办养老机构向农村延伸服务。充分运用社会资源，鼓励、引导社会公益组织和慈善资源投入农村养老服务。发展农村老年社会工作者和志愿者队伍，为农村留守、空巢、失能老人提供公益性、专业化的养老服务。

（四）完善社会保障体系，多渠道拓展养老服务支付渠道

1.构建社会化长期照护保险制度

建立长期照护保险制度有利于通过保险整合社会资金，优化支出效率，从而解决支付能力不足的问题；有利于引导长期照护服务从医疗服务中剥离，缓解医疗保险的财政支付负担，保障医疗资源能够高效运用，防控社会保障制度运行风险。

通过国家财政补贴、划转部分医疗保险形成基本保障资金，社会救济、慈善捐赠形成补充资金，企业和个人缴纳形成主体资金，构建社会化长期照护保险。保险对象选择、缴费比例、服务内容、支付比例等内容，则根据筹资运行情况，在有效防控风险的前提下，分阶段逐步扩展或提高。

2.加强政策引导企业年金、个人养老计划发展

通过加大递延纳税等优惠政策方式鼓励企业建立年金制度，扩大企业年金参与率，鼓励企业年金与品牌化、连锁化养老服务机构建立员工养老服务保障合作机制。通过税收减免，鼓励金融机构针对老年人开发个人养老计划产品，支持养老计划产品与标准化养老服务挂钩。同时，通过相关法规和条例，引导产品规范研发、销售、收益分配，保障老年人合法权益。

3.多渠道增加老年群体的财产型收入

通过税收减免，支持老年金融创新，丰富针对老年群体的保险、基金、信托等金融产品。探索建立具有中国特色的以房养老模式，充分挖掘老年人的财产型增值收入。

4.引导树立正确的养老消费观

宣传“独立、自由、活力、乐享”的健康老年生活观念；通过公益广告、大众传媒等媒介渠道，社会保障性养老服务产品普及等手段，提高老年人对养老服务的认知度；通过补贴养老服务进家庭，引导老年人合理消费习惯。

（五）加强整体规划，完善多层次标准体系

1.加强国家层面养老服务体系建设的中长期规划

根据党的十九大提出的到2050年建成社会主义现代化强国“三步走”战略，研究制定养老服务体系建设的中长期规划。根据我国老年人口规模、结构、需求、支付能力的变化趋势，明确中长期发展原则，分阶段明确定量、定性发展目标，从完善社会保障体系、建立服务与产品供给体系、推进医养结合、养老产业与事业协同、构建孝老敬老政策体系和社会环境等方面明确中长期养老服务体系建设的方向和重点任务。

2.构建“国家+地方+行业”的三级养老服务质量标准体系

在国家层面，根据目前不同地区基本养老服务需求的基本特征，明确分类标准、统计口径、设立原则、实施途径等，构建多层次的基础性养老服务质量标准；在地方层面，根据各地市场需求状况与供给水平，在国家统一标准的基础上，构建特色化、区域性的养老服务质量标准；在行业层面，支持龙头企业根据实践经验，制定标准体系，成为行业标准的示范者、实践者与总结推广者。

3.建立“需求评估+供给评估+人才资质评估”的认证体系

在服务需求端，根据年龄、健康状况、自理能力等对老年人进行分级评估，结果作为养老服务补贴及优惠的依据；在服务供给端，对不同养老服务机构分类评估，实施动态化评级及相应的奖惩机制；在服务人才方面，对不同种类专业人才建立等级化评估体系与资质职称评定制度。同时，建立第三方评估机构与专家智库，健全动静结合的评估工作机制，加强评估结果的监督、复核。

（六）建立全社会专业化、职业化养老服务人才培育体系

1.提升社会对养老服务的认知水平

养老产业人才培养首先要解决社会观念问题，提升全社会对养老服务的认知水平。充分认识到养老服务具有较强的专业性、技术性和职业性，同时需要养老服务从业人员具有良好的爱心、社会公德。将养老服务人员作为我国现代化职业体系建设的重点内容，建立养老服务职业技术评定、认证体系；将为老人服务作为传承中华美德、构建敬老孝老社会环境、建设社会主义现代化文明社会的标志；全社会给予养老服务从业人员充分的尊敬和爱戴。

2.构建“学历教育-职业培训-企业内训”三级人才培养体系

以政府为主导，探索建立“养老服务人才培养专项资金”制度。规范课程，统一教材，加强公办院校开办的养老服务人才相关院系与专业的建设力度。注重理论与实训相结合，鼓励企业与公办院校和职业培训机构开展实训合作。

3.加强宣传引导，“政-企-社”联合，改善养老服务人才就业环境

鼓励与引导医疗机构、康复机构与养老机构相连接，打通养老护理人员职业晋升通道；鼓励政府、企业、社会组织联合设立专项奖励资金，对养老服务优秀人才给予奖励；针对养老服务从业人员在户籍、社保、子女教育、税收、生活补助等方面基于政策倾斜，增强社会职业认可。