医保基金支出增速大于收入增速，如何保障可持续运行？

【编者按】“控费”与“降价”是深化医改、保障医保基金可持续运行的重点，通过“控费”，增强医保可持续发展，通过“降价”，减少老百姓看病负担。

本文发于央广网；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

医保作为基本的民生工程，其运行的可持续性直接关乎公众利益。“控费”“降价”两路并进，省下来的医保资金能给公众带来更多实惠，是医保改革的重头戏。在目前医保基金支出增幅大于收入增幅的情况下，如何保证医保基金运行的可持续性？随着《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》的即将出台，医保制度建设也将进入新时期。

医保基金总体运行在合理区间

国家医保局公布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》（以下简称“公报”）指出，2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%，占当年GDP比重约2.4%；全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%，占当年GDP比重约2.0%。

从收入与支出的增速来看，2018年我国医保基金支出增速超过20%，高于基金收入增速；鉴于医保基金的支出具有刚性，加上人口老龄化的加速，同时，欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生。不少声音认为医保基金压力进一步增加。

作为国家医保局组建以来的重要专项行动，打击骗保当前仍在延续。国家医保局办公室主任颜清辉此前表示，医保的第一功能是保障功能，肯定要考虑基金的平衡和可持续。降药价、打击骗保，其实都是为了基金的可持续，更好发挥现有基金的效率。

而据国家医疗保障局副局长陈金甫去年10月在国新办举行的国务院政策例行吹风会上透露，2018年职工医保统筹基金当期结存21.2%，累计结存可支付21.2个月，比上年增加1.0个月。2018年城乡居民医保基金收支情况（包括新农合）为收入7800亿多，支出7100亿左右，当期结余700多亿，累计结余还要更多。总体来看，无论是居民医保还是职工医保，医保基金的总体运行还在良好区间，安全风险整体可控。

而谈及2018年支出增速较快的原因，国家医保局相关负责人表示，享受待遇的人次也在上升，医疗费用持续快速增长；此外，异地就医人次成倍增长，就医需求释放，也是重要原因。

改革医保支付方式 提高医疗服务效率

既然医保基金还有数目不小的结余，为何还要“省着花”？复旦大学教授陈文对据中央广播电视总台央广记者分析称，鉴于当前我国经济由高速增长阶段转向高质量发展阶段，经济总量增长形势更为复杂，必然增加医保基金筹资增长的复杂性。同时人口老龄化程度加剧，慢病人数加速增加，以及新设备、新技术、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长，医保基金支出压力持续增大。医疗费用增长趋势引起的医保基金运行风险不容忽视。此外，人民群众医疗服务和保障需求呈“刚性”增长，保障待遇政策回旋余地有限。解决这些问题，都需要未雨绸缪。

医保作为一项全民福利，其保基本的作用只能增不会减。从医保的覆盖面来看，2018年参加全国基本医疗保险13.4459亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖。

作为一项覆盖全民的保障制度，医保继续依赖扩面增收空间已经不大，随着制度内赡养结构进一步老化，在制度保障改善民生能力增强的同时，支出刚性压力进一步加大。“在收和支之间要保持平衡，就寄希望于设计一种对于供方更合适的支付方式，使我们医疗服务的供方能够提供更有效率的服务，这样更能保障医保参保者的权益，即在保证医疗服务质量的情况下，提供更多的医疗服务产出。进一步提高医保资金使用效率，抑制过度医疗，根除骗保行为，为更多救命药和有效医疗行为留足支付空间，更好落实制度民生保障功能。”陈文说。

国家医保局贯彻落实党中央、国务院关于医保支付方式的决策部署，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年12月20日，国家医保局正式推进按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点，旨在规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长。2019年6月5日，国家医保局等四部委又联合印发了《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定包括北上广等30个城市为试点地区。目前已经制定了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，供试点城市使用。

控费与降价，增强可持续发展

“在医保基金运行可持续的目标实现过程中，要尽可能发挥医疗保险购买服务的作用。从长远来看，就需要在医疗保险的筹资机制、待遇标准的调整机制以及服务购买机制三者之间，达成一个平衡。”陈文对记者分析。

在陈文看来，“控费”与“降价”是深化医改、保障医保基金可持续运行的重点，通过“控费”，增强医保可持续发展，通过“降价”，减少老百姓看病负担。

在增强医保基金可持续发展方面，近两年已有不少动作。

2018年11月，国家组织药品集中采购试点，采购目录共31个品种，试点地区范围包括北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个省会和副省级城市（简称“4+7”城市）。最终25个通用名药品中选，价格平均降幅为52%，最高达96%。

业内人士指出，按病种付费、DRG付费是提前做预算的预付制，如果治疗实际费用超出病种、DRG费用由医院自己消化，实际费用低于病种、DRG费用结余可以留用，促进医疗机构有动力控制成本，提高效率，避免医疗不良事件。因此相比目前的控制药占比、限制辅助用药等政策，医院控费动力更强。同时，按病种、DRG付费促进了医保部门和医疗机构的协商沟通，医疗服务可比较可评价，更容易达成一致。

2019年12月28日，国家医保局公布了97个谈判药品名单，2019年国家医保药品目录调整工作全面完成。在2019年医保药品目录调整中，通过调出大量疗效不确切的“神药”，节省基金支出。通过谈判，大幅降低昂贵药品的价格，提升目录内药品性价比，避免必要支出。

而推进集中采购制度的改革则在于把非市场机制转化为市场机制。国家医保局医药价格和招标采购司副司长丁一磊此前明确表示，医保部门坚决不为虚高销售费用买单。“不是因为没钱了才做集中采购，而是只买对的不买虚高，坚决不会为虚高灰色费用买单。”

“控费”“降价”之外，陈文也表示，医保改革仍有不少硬骨头要啃。“比如，制度结构需再优化；形成稳定运行的保障体系还需更多探索，在现有制度上进行更精细化的调整。”他说。