Clover Health

【编者按】CloverHealth的案例背后为大数据在保险公司的应用上带来两个思考。一是什么样的数据运用到保险上才会有用。二是大数据需要以什么样的方式用于保险。

本文发于村夫日记LatitudeHealth，经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

大数据用于健康险是市场热议的话题，但什么样的数据对保险最有价值？以什么形式嫁接大数据和保险能够体现其效果？市场的经验是什么？大数据对保险的作用是补充还是颠覆？这些是投资者和公司管理者必须要思考的问题。 

1、政府医保成为美国商业健康险的主要增长引擎

自从2013年平价医疗法案（ACA）实施以来，美国商业健康险市场正在经历有史以来最大的趋势性变革。商业健康险公司的主要收入已经有超过一半来自政府医保，商业健康险的净保费(NPW，net premiums written)的市场份额已经从2007年的58%下降到2017年的38%。

商业健康险公司的业务转向是一个渐进的过程，但美国医改对其起到了催化剂的作用。由于美国的商业健康险市场是以团险为主，随着医疗费用的高涨，企业越来越难以承担日益高涨的保费，这使得团险市场的保费上涨趋缓。当然，这种趋缓主要是依靠将原先的企业负担转嫁给个人的方式进行的，主要依靠高免赔额保险（HDHP）来降低保费的上涨幅度。

根据2018年凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)发布的报告《Employer Health Benefits 2018》，单个雇员从企业获得的保险的免赔额平均在1573美元。2013-2017年，平均免赔额上升了53%。42%的小企业员工和20%的大企业雇员的免赔额超过2000美元。同时，超过一半被诊断出患有癌症的雇员的免赔额超过5000美元。

通过这种手段，雇主的医疗险开支增长逐渐平缓，自从2012年以来,商业健康险的保费增幅只有年均3%。不过，传统商业健康险市场的增幅下降对保险公司并不利，这迫使他们去寻求新的增长点。平价法案推动的美国个险市场本来被寄予厚望，但随着亏损的加剧，大部分健康险公司都选择了退出。

虽然到了2017年，交易所个险市场企稳，根据KFF在2017年的一份报告显示，交易所个险的平均医疗赔付率已经从2015年的103%下降到医改启动前2013年的水平，为82%，2013年为84%。美国交易所个险的平均单个会员的毛利也从2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

但是这种短暂的稳定是通过上涨保费来完成的。自从2015年以来，随着竞争对手的减少，保险交易所的产品年均上涨幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，随着三年保费上涨完成之后，目前的个险产品价格已经比2013年上涨将近一倍。随着价格上涨，无论是核心的赔付率还是行政成本的占比都得到了有效的下降，最终带动了盈利。交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。

随着美国政府允许短期医疗险进入市场，交易所个险再次面临极大的不稳定性，无法成为大部分商保公司的新市场。不过，随着美国老龄化的加速，政府医保市场的扩容加速，这为商业健康险公司的发展提供了较为理想的新增长点。

美国政府允许商业保险来运行Medicare和Medicaid，其中前者名称为Medicare Advantage（MA），后者称为Medicaid Managed Care。Medicaid的净保费增长从2007年的431亿美元上升到2017年的2240亿美元，市场份额从10.2%上升到27.1%。MA业务从2007年的699亿美元上升到2017年的2027亿美元，市场份额从16.6%上升为24.5%，两者相加的市场份额超过了50%。

下面以MA市场为例来看一下美国政府医保是如何为商业健康险公司带来巨大增长的。 

MA计划中大部分是个险，但也有20%是团险，主要由工会和行业协会为旗下的Medicare用户购买。用户必须在已经有Medicare Part A和B的基础上，才能购买Medicare Advantage产品。商业保险公司提供的MA产品的费用在0美元到200美元之间，根据CMS的数据，平均价格是31美元。MA的设计中还会覆盖听力、眼科和牙科等服务，一些商业保险公司还会包含戒酒戒毒等政府计划中不覆盖的医疗器械等费等，来吸引用户购买。

商业保险做的MA市场主要通过更窄的网络来降低保费，就医有时候甚至被限制在本县之内，这样可以降低成本，从而能够支撑更低的保费，借以吸引用户购买。商业保险公司还有可能在降低保费的同时提高免赔额，对于相对健康的用户来说是有利的。

政府是MA市场的主要支付者。每年政府都会与其授权的保险公司签订合同，由政府每年支付补贴金额给商业保险公司，用于MA业务。每年四月份，联邦政府会制定支付Medicare Advantage的补贴金额，政府要求经营MA计划的保险公司提供理赔数据，根据前一年的理赔数据、各地的医疗成本、购买者数量等因素，结合当地老年人口疾病谱的风险系数，计算出每个镇的MA付费（补贴）比例，然后给到各地的商业保险公司。

整个与Medicare相关的商业保险产品的市场规模超过2000亿美元，其中1500亿美元是政府掏钱的补贴，个人或团体支付的部分只有不到600亿美元。

根据Kaiser Family Foundation 2018年的一项数据统计，在自2003年政府允许商业保险公司推行MA计划以来，Medicare用户中购买MA计划的比例就一直在上升，从2008年的22%（970万人）上升到了2018年的34%，也就是2040万人。有5个州的MA计划渗透比例超过了40%。

UnitedHealthcare与Humana是经营MA计划最大的两家商业保险公司，分别占MA市场份额的25%和17%。这一市场相对集中，大保险公司在各地销售渠道、服务能力以及建立医院网络上都有规模上的优势。其中，截至2018年，United Healthcare的总Medicare的收入超过了755亿美元，占United Healthcare总收入的33%。

随着政府医保业务的快速增长，大部分保险公司都开始转向这一市场，导致市场竞争开始日趋激烈。但这一市场仍然是巨头的主战场，小型保险公司很难在其中获得量的优势。这是因为Medicare Advantage的大部分产品是HMO计划，保险公司在与区域性HMO谈判的时候，可以运用自身量的优势，进一步压低价格，以换取更低的保费，吸引更多的用户。而小保险公司很难有量的优势，无法获得更低的折扣，这对自身的盈利能力产生了冲击。 

随着商业健康险市场的演变，商保公司自身的风险也在加大。由于政府医保的赔付金额较商保为低，这压制了商保的利润，抗风险能力降低。不过，面对原有市场增长的放缓，政府医保市场成为商保公司必须争夺的新增长点，为缓解自身的盈利压力，这迫使商保公司加大控费力度，进一步挤压医疗服务公司并加大对病人健康的管理。

总而言之，美国传统商业健康险市场放缓和老龄化加剧推动了保险公司逐步向承接政府医保转型，这一转型过程从20世纪90年代初至今已近30年，现在终于占据了商业健康险的主要市场份额。政府医保在商业健康险份额的扩大将对市场产生深远的影响，也将深刻的改变保险公司的未来发展模式。

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