农业与技术杂志征稿启事

　　4d) 和存在高危因素 即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频 率

　　30 次/min; PaO2/FiO2 2007 ATS和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机 械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率

　　30 次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC 计数＜4109 /L）血小板减少症（血小板计数＜100109 /L）体温降低（中心体温＜36）低血压 需要液体复苏。符合1 条主要标准，或至少3 项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP 相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急 染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d 内有 感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP 患者往往需要应用针对多重耐 药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸 系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。 少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶 化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP 患者，部分是HCAP 患者。 重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性 杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体，占 30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链 球菌肺炎的线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9 金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行冒时期，CAP 64%。线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆 菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP 约占 1%~5%，但其 临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒 症状。X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死 亡率高达40%~50%。 非典型病原体在CAP 中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体 在非典型病原体所致CAP 中占首位，在中占2%~30%，肺炎衣原体占 6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较 轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、 DNA 检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症 CAP 病例的 12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的线表现特征为肺泡型、斑片状、肺 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS 区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40% 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎约占CAP 病例的8%~20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。流 感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、 咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床 上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿 性罗音，但实变体征者少见。X 线 呈肺叶或肺段实变影， 很少有肺脓肿或脓胸形成。 [6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP 仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一种重要 的肺炎，特别是HIV 感染的病人。PCP 常常是诊断AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4 周，PCP 相对 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4 淋巴 细胞减少，低氧血症， 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物 培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮 肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无 菌法静脉穿刺，防止污染。每次 10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶 中送检。24 小时内采血标本3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血 症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高 危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40% 病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求， 普通细菌＞1ml,线ml。标本要尽快送检，不得超过2 小时。 延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性 部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10 野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取 的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金 葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴 性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片 细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养 出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲 碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于肺炎球菌 肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测， 在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快 速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断 肺炎的金标准。