众安保险打造 “全智能理赔” 系统 每 42 秒就有一个理赔结案

众安保险打造 “全智能理赔” 系统 每 42 秒就有一个理赔结案湖南网络工程职业学院 7 月 5 日，众安保险发布 2021 年健康险理赔服务半年报（下称 “报告”），报告显示，众安健康险理赔速度在科技赋能下持续提升，已实现 94% 理赔线上申请，客户获赔等待时长同比减少 55%。通过众

7 月 5 日，众安保险发布 2021 年健康险理赔服务半年报（下称 “报告”），报告显示，众安健康险理赔速度在科技赋能下持续提升，已实现 94% 理赔线上申请，客户获赔等待时长同比减少 55%。通过众安保险 “智能理赔” 系统，每 42 秒就有一个理赔结案。众安保险还为万元及以下理赔案件建立专属通道——“1 日赔”，符合标准的理赔案件中 99% 都达成 24 小时快速理赔时效，极大提升理赔效率。

理赔不止于速度，在众安保险打通 “医+药+险” 大健康布局以来，理赔服务形式也随之改变，融入医疗服务、药品服务、健康管理服务，渗透从问诊到术后护理的健康管理全流程，引领行业开创健康险 “服务型理赔” 新模式。

科技驱动理赔便捷性升级

理赔速度的提升, 离不开众安保险背后的科技驱动力。今年众安保险对健康险理赔底层系统再次升级，实现全产品、全渠道、全流程的 “全智能理赔”，并推出 “一日赔” 服务，优化客户体验的同时，做到获赔的等待时间更短。

“全智能理赔” 颠覆传统理赔的运营模式，在线上理赔基础上，将医疗险全产品、全渠道、全流程的案件均纳入智能理赔范畴，借助人工智能等技术，提升机器学习能力，进一步降低人工参与，最大程度将理赔流程简易化。

依托 “全智能理赔” 系统，客户在线上理赔自助报案的过程中可以得到一系列智能科技辅助指引，举例来说，当客户在系统上传资料点击提交，系统会立即对资料进行智能识别，并迅速将通过情况进行反馈，客户可以快速得知材料中不满足理赔判定或错传的部分，并能得到包括正确资料样例、正确资料获取渠道在内的明确操作指引。这也是客户平均获赔等待时长大幅缩短的重要原因。

“‘把简单留给客户’ 是众安理赔服务遵循的首要原则。” 众安健康险相关负责人表示，“把理赔流程做到极致拼的是细节，我们愿意将精力和成本花在每一个可以给到客户更好体验的地方。”

作为国内首家互联网保险公司，众安健康险坚持用科技重塑保险价值链，也坚信科技要赋予保险以温度，才能为更多人带来更加全面的健康保障。

“服务型理赔” 覆盖健康管理全流程

值得注意的是，数据之外，众安健康险半年报披露的多个理赔案例都有一个共同特征，即除了最终的资金赔付，整个理赔过程还覆盖了一站式的就医管理服务。

例如，客户 Y 住院期间检查出胃恶性肿瘤，众安保险通过重疾绿色通道为客户联系安排转至省会城市肿瘤医院，一周内协助完成住院并安排肿瘤主任医师专家门诊治疗。客户 Z 因患鼻咽癌急需用药，但该客户所在地区药房无所需特殊药品，众安保险迅速为客户联系其他地区药房解决取药问题。后期为了客户缓解经济压力的需要，又帮其协调至医保实时结算药房购药。

时至今日，保险理赔的价值早已不止赔付，投保人在选择保险产品时，除了性价比，更加看重在出险时保险公司能够提供的健康服务。

众安从互联网保险领域入手，早在 2019 年便在大健康领域提前布局，打通互联网保险和医疗的通道，连接医院、药品供应商、第三方健康管理服务机构，为投保人建立起就医服务的闭环。

基于闭环服务，众安保险理赔服务也拓展至投保人病前、病中、病后的全过程，覆盖患者健康管理所需的 “问诊-看病-支付-用药-护理” 全链条，开创 “服务型理赔” 的新模式。

报告显示，实际就医过程中，特药服务、重疾绿色通道、住院医疗垫付都为投保人解决就医治疗中的燃眉之急。截至 2021 年上半年，众安健康险累计提供住院医疗垫付服务超 10000 次，为超 1000 人开启重疾绿色通道。特药支付网络覆盖全国超 300 个主要城市，客户申请完成最快 1.5 小时就能领药。

此外，当投保人对自身健康又不确定时，众安医管家 7*24 小时在线，不限次一对一视频问诊，60 秒内有求必应，并能在线上完成疾病诊断、用药开方、药品购买的全流程就医服务。

满足特定人群深层次健康需求

根据报告，今年上半年出险用户中女性占比进一步提升至 54.44%，乳腺、卵巢、宫颈等恶性肿瘤都是女性疾病高发区，高血压、糖尿病、甲状腺疾病也列于赔付原因前列。

根据艾瑞报告，目前我国的人口结构中，2 亿人为健康体，其余 3 亿和 7 亿为慢病与亚健康人群。基于细分人群的保障需求，今年众安保险也将关注高龄、慢病、专病人群和特需群体的保障需求作为主要探索方向，致力于提供更多承担，并在上半年达成了业内多项首创。

今年初众安保险对百万医疗拳头产品 “尊享 e 生 2021” 全新升级，首次覆盖六大慢病群体，除了此前已经推出的糖尿病、高血压和甲状腺疾病人群的百万医疗，又突破性地向部分乳腺疾病、肝病和肾病人群提供专属医疗计划。5 月，众安保险先后上线两款女性高发疾病保险，前者在覆盖乳腺癌、子宫癌、宫颈癌等女性高发疾病的同时，在行业内首创了乳腺假体医疗责任。后者与再鼎医药联合，作为国内首个关爱卵巢癌女性的公益保障计划，将投保人群扩展至患病女性群体。6 月，众安保险又与阿里健康联合推出了全国首个乙肝人群专属的百万医疗险，重点满足了乙肝患者的 “医+药+保” 需求，开创了围绕 “慢性疾病” 设计健康管理的新模式。

众安健康险发展之初，就抱有为亿万国民提供医疗健康保障的初心，并不断以科技驱动极致用户体验，无论是便捷理赔、智能客服的打造，还是产品的迭代和医、药产业链的构建，众安保险都在为做有温度的保险和做一亿人的国民医保而努力前行。

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