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乙肝的怀孕、哺乳、母婴阻断（3.8版）

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来源：互联网
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2021-07-26
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作者：肝病梁医

（一）备孕及孕早期（24周之前）：

1、若肝功能（ALT）异常，达到抗病毒指证，建议抗病毒治疗。选用替诺福韦。但备孕及孕早期，药物对宝宝的影响，目前无明确的研究。仅一些案例提示，对宝宝的健康无影响。

2、若无未达到抗病毒治疗指证，建议不使用药物，定期复查，直到孕中晚期再评估。

（二）孕中后期抗病毒：

1、孕24周，查HBV-DNA、肝功能。

2、若孕妇HBV DNA≥2×10^5 IU/ml ，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠28周给予TDF进行抗病毒治疗。以及充分告知抗病毒治疗效果及母婴传播的风险。孕妇同意的情况下使用。

3、分娩前1-2周应复查HBV-DNA，一般HBV DNA＜1000 IU/ml，阻断成功率高。

4、对于超过28周的孕妇，若HBV-DNA≥2×10^5 IU/ml，仍建议尽早给与抗病毒治疗。

（三）抗病毒药物及对宝宝的安全性：

1、目前推荐的药物：替诺福韦、丙酚替诺福韦。

2、根据上市时间、使用人数等因素考虑，替诺福韦安全性相对其他两个高一点。

3、替诺福韦，动物实验未见对胚胎发育影响。

4、Pan CQ等一些研究显示孕期使用替诺福韦，对宝宝无影响。

4、总体而言是权衡利弊的选择。需要充分知情并同意。

5、若患者存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的的危险因素，可选用丙酚替诺富韦。

（四）新生儿免疫阻断：

1、出生12h内，尽早在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100 IU；

2、同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；

3、宝宝在接种完第三针（6个月）的时候查乙肝两对半，明确是否产生乙肝表面抗体。

备注：乙肝疫苗是免费，每家医院都会有。乙肝免疫球蛋白不是医院常规提供，需要提前跟医院沟通。在生产前一定要备好。

（五）母乳喂养：

1、接种疫苗+乙肝免疫球蛋白后可母乳喂养。

目前没有任何证据证明乙肝妈妈母乳喂养会增加婴儿感染的机会；

中国《慢性乙型肝炎防治指南》：新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳；

2、《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》中：

虽然HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。

3、不过，业内部分医生对极高病毒复制水平（DNA ≥ 10 的 8 次方）还存在一定的谨慎看法。但这种情况，可以通过孕中晚期抗病毒解决。

（六）肝功能（ALT）异常是否后可继续母乳喂养：

有不少妈妈，因为，产后立即停药出现转氨酶异常。没有证据表明，转氨酶异常会增加宝宝被感染乙肝的风险，也没有证据显示，转氨酶异常会改变乳汁的质量。

当然，出现转氨酶异常，需及时评估是否需要继续抗病毒治疗。

（七）产后停药、带药乳母喂养：

3.1、应用TDF时，母乳喂养不是禁忌症。

仅能这样推断，既然宝宝还在妈妈肚子里的时候，就可以服用TDF了。那么，乳汁里面的含量能有多少？再有，乳汁里面即使有，宝宝通过消化道又能吸收多少呢。肯定是极少的。

所以，母乳对宝宝的药物暴露是远低于孕期药物对宝宝的暴露。

3.2、免疫耐受期口服NAs的孕妇，可于产后即刻或产后1-3个月停药。停药后多有转氨酶升高，应加强监测。具体选择哪个时间点，无明确研究。前一条提到药物对宝宝的可疑风险并不明确，权衡利弊，倾向于不要产后即刻停药。

3.3、产后3个月后是否停药，目前无明确的研究。可酌情考虑，但若产后监测转氨酶升高，可继续抗病毒治疗。

若选择带药母乳喂养，带药母乳喂养的风险评估，减少风险策略：

1、如果，产后因奶水不足，混合喂养。这样，宝宝暴露于药物的可能性更低。那么，带药母乳喂养的风险极低。