划重点啦！三级医院评审（2020版）细则里这些细节医院要重视

划重点啦！三级医院评审（2020版）细则里这些细节医院要重视令狐补充 作者：医有数 10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（20

作者：医有数

10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（2020年版）的实施要点，结合此前湖北省及广东省发布的省域三级医院评审标准（2020年版）实施细则，小编将为大家重点解读该细则医院需要关注的重点：

总体要求

第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。

解读：第二部分的“医疗服务能力与质量安全监测数据”在评审综合得分中权重不低于60%。且数据监测周期跨越整个评审周期（四年），说明分数的大头来源数据监测，要求医院功在平时，提高医疗质量内涵与服务能力，接受大数据监测的考验。

评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%；

解读：第三部分为“现场检查”，分值占比40%，虽然占比没有第二部分高，但该比分为分等次关键部分，依旧不可忽视。

第一部分前置要求：

（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个工作日。

解读：旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度和改革政策的杠杆作用。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据

一、指标选择原则

（二）专科均衡。对于综合医院，13 个重点专业质量控 制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。

（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。

解读：对于第四点的60%的指标，小编理解为的是省域在制定细则的时候，参考国家卫健委版本细则纳入60%的第二部分数据监测指标。在湖北细则中是这样解释的：综合医院参加评审的指标数量不得低于本版标准的60%。

（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取 和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服 务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。

四、数据核查原则

（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核 数据比例不少于医疗机构上报数据的 20%。

（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照 数据核查准备指引提供相关资料备查。

（三）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正 负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。

（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计 算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。

五、数据核查准备指引

（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审” 标准中涉及的数据目录清单。

（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门， 有条件的应当设置汇总部门。

（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

解读：数据目录清单应该怎么准备？

第二部分、医疗服务能力与质量安全监测数据部分

第一章 资源配置与运行数据指标

数据来源：卫生资源统计年报及相关报表

第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）各省级相关数据收集系统

第三章 重点专业质量控制指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）各省级相关数据收集系统

第四章 单病种（术种）质量控制指标 数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）国家单病种质量监测平台

（4）各省级相关数据收集系统

第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标 数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）

（4）各器官移植专业国家质控中心相关系统

以湖北细则为例,数据范围：

• 综合统计报表数据-人员数据
• 住院病案首页
• NCIS平台
• 公立医院绩效考核
• 医疗技术临床应用监管平台
• 湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台
• 全国医院质量监测系统（HQMS）
• 国家单病种质量监测平台
• 国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统
• 中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）
• 各器官移植专业质控中心相关系统（肝、肾、心、肺等）
• 其他暂不能通过信息化方式直接采集的指标由申报医院在医院评审平台上进行在线填报。

第三部分：现场评审

评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：

【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如 职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患 者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记 录、各种讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括开会集体访谈等。

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设 备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准 和医院要求评判符合程度。

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。

【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行 检查。

【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监 测数据”第四点“数据核查原则”。

《三级医院评审标准（2020年版）》法规索引一览表

图源：头条号，杏林职苑，侵删

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文章汇编自：三级医院评审标准（2020版）细则；三级医院评审标准（2020版）湖北细则解读。转载请标注“来源：医有数”，谢谢！

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