输尿管狭窄的微创治疗：一项为期 5 年的回顾性研究

输尿管狭窄的微创治疗：一项为期 5 年的回顾性研究株洲房屋出租 作者：医学镜界 World Journal of Urology World J Urol. 2019; 37(8): 1733–1738. Published online 2018 Oct 30. doi: 10.1007/s00345-018-2539-5 PMCID: PMC6684542 PMID

作者：医学镜界

World Journal of Urology

World J Urol. 2019; 37(8): 1733–1738.

Published online 2018 Oct 30. doi: 10.1007/s00345-018-2539-5

PMCID: PMC6684542

PMID: 30377811

Minimally invasive management of ureteral strictures: a 5-year retrospective study

C. Reus1 and M. Brehmer2

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Abstract

输尿管狭窄是与手术或放射治疗相关的有据可查的并发症。使用内窥镜扩张或激光切口进行微创治疗是标准做法。没有关于在治疗不同狭窄类型时使用哪些技术的现有指南，并且缺乏关于长期结果的数据。

目的

我们的研究旨在回顾性评估微创治疗输尿管良恶性狭窄的长期疗效。

材料和方法

在 2007 年至 2012 年的 5 年期间，我们分析了 59 名连续接受微创治疗症状性输尿管狭窄患者的数据。由于无法访问或无法随访，我们从最终分析中排除了 16 名患者。除一名患者外，所有患者均接受顺行、逆行球囊或导管扩张治疗。成功的结果被定义为无症状、完全无导管、肾功能稳定的患者。

结果

43 名患者符合回顾性最终分析的条件。最大比例的狭窄发生在手术联合放疗后 8/43 (19%)。30/43 (70%) 的患者需要术前减压。我们确定了 32/43 (75%) 球囊扩张、10/43 (23%) 导管扩张和 1/43 (2%) 激光切口。总体成功率为 31/43 (72%)。所有 6 次复发均发生在 36 个月内，4 次发生在前 12 个月内。3/6 患者成功再扩张。

结论

由于先前对恶性肿瘤进行放射和/或手术治疗，微创治疗是狭窄的一种有价值的替代方法。大多数复发发生在第一年。然而，出现晚期复发；因此，患者应接受长期随访。此外，可能需要重新扩张。

关键词：输尿管狭窄，微创手术，扩张，球囊扩张

Introduction

与输尿管狭窄相关的症状或表现各不相同，从急性腰痛、脓毒症伴或不伴肾积水或偶然发现肾积水不等。由于输尿管纤维化发展缓慢，这些体征可能出现较晚。

微创手术是一种广泛使用的输尿管狭窄治疗方法。球囊、导管扩张和钬激光输尿管内切开术是开放手术的替代方案（图 1）。然而，关于其长期疗效的文献很少，特别是在继发于放射或恶性肿瘤手术的狭窄方面。现有的大多数证据都基于具有短期随访的回顾性单中心研究 [1-5]。

Fig. 1 输尿管狭窄的微创治疗：球囊扩张

基于对输尿管狭窄激光切口的多项研究 [6-17]，最新的 EAU 指南得出结论，应考虑将逆行输尿管内切开术作为一线治疗选择 [18]。然而，没有比较不同治疗方案的随机对照研究。

可能影响成功率的因素包括狭窄位置（输尿管上部、中部或远端）、狭窄类型（缺血性与非缺血性、恶性或良性）、狭窄起病、肾功能和狭窄长度 [19]。狭窄 > 2 cm 已被证明与较差的结果相关 [2, 18]。

各种病因的复杂的、多因素的输尿管狭窄被转诊到我们的中心，以前扩张尝试常常失败。我们的研究旨在评估微创治疗对良性和恶性后病因的输尿管狭窄的长期疗效。

患者和方法

从 2007 年到 2012 年，我们在 5 年的时间里进行了一项回顾性连续单中心研究。在该队列中，一名外科医生执行了微创手术。使用医院的档案系统前瞻性收集所有患者，该系统结合了 EMR（电子病历）、ICD（国际疾病分类）和瑞典程序编码系统。纳入标准是输尿管狭窄导致疼痛、反复感染、肾盂肾炎和/或肾功能损害。狭窄可能是良性的或恶性后的起源。良性狭窄继发于输尿管结石、特发性、盆腔-输尿管连接处阻塞、腹膜后纤维化或由神经源性膀胱疾病引起的尿流改道。恶性肿瘤后狭窄都是由于潜在的妇科、结直肠或泌尿系统肿瘤所致，在受益于微创狭窄管理之前，之前曾接受过化疗/放疗和/或手术治疗。在尝试扩张输尿管之前，所有患有恶性肿瘤的患者都被视为治愈或缓解。

术前检查包括根据肾功能和/或 MAG3 肾功能图（重点关注流出道梗阻和受影响肾脏的功能）在有或没有对比的情况下进行 CT 扫描的放射学检查，以及在一种情况下，术前磁共振成像。核磁共振）。所有接受肾造瘘术的患者都进行了顺行肾盂造影。

在手术过程中，如果可能的话，通过顺行和逆行方法注射造影剂来检查狭窄。如果需要，在输尿管镜引导下，使用逆行或顺行方法通过狭窄插入导丝。在大多数情况下，使用顺行方法插入导丝，通过输尿管并通过尿道出来。轻轻拉动导线使其示教，即在顺行和逆行两端都紧紧握住，有助于通过狭窄插入球囊或扩张导管。

默认情况下，输尿管球囊扩张是首选干预措施。然而，在某些情况下，需要使用扩张导管。我们在围手术期透视引导下使用 4 cm 15F UroMax Ultra™ 高压球囊导管（Boston Scientific, Natick, MA, USA），在 20 个大气压下持续 3 分钟。如果狭窄又硬又紧，并且用 15-F 球囊扩张没有反应，则用 21-F 球囊完成扩张。至于扩张导管，使用了 6-16-F 输尿管扩张器（Boston Scientific, Natick, MA, USA）。对于钬激光的切口，我们在 10 Hz 下应用了 1 J 的效果。通过进行围手术期顺行和/或逆行肾盂造影检查即时结果。手术后插入 6-F 输尿管双猪尾支架（Percuflex™，Boston Scientific，Natick，MA，USA）并放置 6 周。如果患者有原位经皮肾造瘘管，则在这 6 周内将其夹住但留在原位。支架移除后 2 周行顺行肾盂造影。如果患者没有进行肾造口术，则在支架移除后 2 周进行第一次肾闪烁显像或 CT 尿路造影。然而，如果结果显示改善，但不符合我们成功治疗的定义，则在 4 周内进行第二次扩张。

成功治疗被定义为无支架/肾造口术患者，对照顺行肾盂造影或 CT 尿路造影或 MAG-3 闪烁图显示造影剂通过令人满意，且肾功能稳定。连续两次扩张后不符合这些标准的患者被视为失败。无支架和肾造口术的患者接受严格的随访，包括 CT 尿路造影和/或肾闪烁图 (MAG-3) 结合肾功能评估和血清肌酐评估，并在 3、6、12、24 和 36 个月时估计 GFR .

结果

59 名连续患者符合纳入标准。然而，16名患者排除在外，其中 13 例因第一次扩张尝试失败而需要进行侵入性手术，即导丝无法通过狭窄处。其他三名患者在另一家医院接受随访。因此，研究中包括 43 名患者，22 名男性和 21 名女性。手术时的中位年龄为 49.5 (83-16) 岁，平均年龄为 61.1 ± 14.6 岁。

如图 1 和表 1 所示，14/43 (32%) 的狭窄是良性的。6 例为特发性，5 例继发于输尿管结石。一名患者因盆腔-输尿管交界处梗阻接受肾盂成形术后出现狭窄，另一名患者因神经源性膀胱尿流改道后出现远端狭窄。最后，另一名患者由于一种特别侵袭性的腹膜后纤维化而出现狭窄。

表格1 我们材料的总结和结果。最后一次扩张后 6 个月和 36 个月的随访

我们发现 29/43 (67%) 的狭窄是恶性后的（图 2）。8 名患者在联合手术（结直肠、妇科）和放疗后出现狭窄；根治性膀胱切除术后 6 名患者；四、根治性前列腺切除术后；3 名单独放疗后，4 名患者在接受丝裂霉素或卡介苗治疗输尿管移行细胞癌后。其余 4 名患者同时患有涉及远端输尿管的膀胱癌。

Fig. 2输尿管狭窄的病因

30/43 (70%) 的患者需要在手术前进行肾脏减压。其中，24/30 (80%) 插入了经皮肾造口术 (PCN)，6/30 (20%) 插入了双尾纤支架。大多数患者，32/43 (74%)，在使用顺行方法插入的导丝上使用逆行球囊扩张进行治疗。10/43 (24%) 和 1/43 (2%) 进行了钬激光切口逆行导管扩张。

总体而言，34/43 (79%) 的患者最初在 6 个月的随访中得到了成功治疗。在良性狭窄组中，13/14 (93%) 成功治疗，并且在 36 个月的随访中未见复发。1 例良性病例（1/14（7%））微创治疗失败。这是继发于胶原性结肠炎的侵袭性进行性腹膜后纤维化的一种不寻常形式。患者需要 Memokath 051™（PNN Medical A/S，Kvistgaard，丹麦）支架置入，以在初始治疗 12 个月后维持输尿管通畅。

总体而言，在 36 个月的随访中，观察到 6/34 (17%) 的复发，所有这些都发生在恶性狭窄组。六次复发中的五次最初是 > 2 厘米长，3/6 的狭窄长度 ≥ 5 厘米。在六次复发中，四次在前 12 个月内复发，一次在 24 个月内复发，另一次在 36 个月内复发。六分之三的复发 (50%) 成功地重新扩张。在最后一次扩张后 36 个月的随访中，两名再次扩张的患者符合成功的治疗标准，而一名患者因进行性恶性肿瘤较早死亡。在其余三名患者中，一名需要插入 Memokath 051™ 支架 [23, 24]，第二名需要进行永久性肾造口术（均由于恶性疾病），第三名患者失访。因此，36 个月随访的总体成功率为 31/43 (72%)。

在 9/43 (21%) 的案例当时就失败。所有这些患者都被认为不适合进一步手术治疗。其中，只有一种良性狭窄，继发于进行性胶原性结肠炎。在恶性后狭窄中，2 例是膀胱切除术后，1 例是前列腺切除术，2 例是手术联合放疗，1 例是放疗，1 例是输尿管恶性肿瘤伴肿瘤进展，1 例膀胱癌伴 TURB 术后远端输尿管损伤，随后肿瘤进展。在 9 次失败中，2/9 (22%) 有 > 4 cm 的狭窄。在失败组中，5/9 (56%) 的病例需要进行永久性经皮肾造瘘术。3/9 (11%) 患者植入 Memokath™ 支架，1/9 (33%) 受益于双侧支架植入。我们的材料和结果总结在表 1 中。

在我们的队列中，在根治性前列腺切除术后，只有四处狭窄，一处开放，另一处通过机器人辅助技术。尽管有长（5 厘米）狭窄，但开放式病例仍成功扩张。该患者在 6 个月时无复发，但在 10 个月时需要再次扩张。此后他没有复发，直到在初始治疗后 24 个月因癌症进展而死亡。6 名患者在根治性膀胱切除术后出现远端输尿管狭窄。六分之五的患者接受了开放性膀胱切除术和 1/6 的机器人辅助膀胱切除术和正交异性膀胱重建术。在后一种情况下，狭窄位于左侧，长 4 厘米。狭窄扩张失败，患者因癌症进展而插入双侧经皮肾造瘘导管，导致流出道梗阻。在开放性膀胱切除术组中，2 名患者有狭窄 > 2 cm，3 名患者有狭窄 < 2 cm。在该组中仅观察到一次失败；再次出现左侧 4 厘米狭窄并伴有疾病进展。该患者有回肠导管，需要在初始治疗后 12 个月修正输尿管-肠吻合。这失败了，患者保留了他的肾造口术。其余 4 例在 6 个月和 36 个月的随访中均取得成功。

讨论

我们中心治疗的大多数狭窄 (29/43, 68%) 是恶性后、继发于手术（泌尿科、妇科或结直肠）或放疗，或手术和放疗的组合，即需要高度复杂管理的狭窄。大多数需要术前减压。在我们的系列中，球囊扩张是首选技术，在我们的 32/43 (74%) 患者中使用。10/43 (24%) 患者使用导管扩张。我们使用钬激光治疗 1/43 (2%) 输尿管近端狭窄继发于嵌塞性结石的患者。

复杂的狭窄，即狭窄的、长的和恶变后的狭窄可能需要不止一种治疗才能获得令人满意的结果。但是，超过两个会话可能不会带来任何进一步的好处。34 名成功治疗的患者中有 7 名 (21%) 需要两次初次扩张才能达到令人满意的输尿管造影剂通过

尽管案例非常复杂，但的总体成功率为 31/43 (72%)。我们的结果与文献 中描述的结果相当，甚至更好。拜恩等人据报道，良性狭窄在 12 个月和 36 个月时的成功率分别为 67% 和 57%，但对于恶性狭窄的类似随访，成功率分别仅为 18% 和 14% 。拉兹丹等人报道，50 名患者的总体成功率为 74%（随访时间为 0.5 至 9 年）。至于 Punekar 等人报道，在 16 名患者的回顾性研究中，总体成功率为 69%，随访时间为手术后 15 至 53 个月。

研究强调了最新的 EAU 指南“推荐等级”，指出患者需要长期随访，预计术后至少 18 个月可能会出现晚期狭窄复发 。证明狭窄复发甚至可能在 36 个月时发生，并建议对这些患者进行至少 36 个月的随访，尤其是在恶性后狭窄和狭窄长度 > 2 cm 的情况下。不幸的是，输尿管狭窄具有反复发作的模式。在 36 个月的随访中，6/34 (17%) 患者复发。然而，3/6 (50%) 的复发性狭窄成功地重新扩张；剩下的一半表现为进行性恶性疾病，不再适合微创方法。

在 9/43 (21%) 的患者治疗失败。除一例外，其余均为疾病进展的复杂恶性病例。唯一的良性病例是继发于胶原性结肠炎的腹膜后纤维化快速进展的患者。这项研究还表明， > 2 cm 的狭窄可以通过扩张成功治疗。我们有两名患者对治疗完全有反应，尽管他们的输尿管狭窄长度 > 4 cm。尽管狭窄的复杂性和先进性，但总体成功率很高。我们的结果强调，微创治疗总是值得尝试的，即使狭窄可能在放射学上具有挑战性。研究表明，可以推荐球囊扩张作为首选治疗方法。

虽然我们的中心是膀胱切除术和前列腺切除术的高容量参考中心，但我们从这个特定的患者组中发现的狭窄很少，这与之前发表的研究相当 [28]。膀胱切除术和前列腺切除术组的所有狭窄都是远端的，很可能是由于广泛解剖后的缺血所致。

此外，在开放性根治性膀胱切除术后观察到更多的狭窄，与目前的出版物一致。这些狭窄，正如在前列腺切除术后观察到的那样，可能是在广泛解剖的背景下继发于缺血的。值得注意的是，这些病例对微创治疗反应良好。这项研究的局限性在于其回顾性、单中心性质和患者数量少。需要进行一项随机对照、多中心的研究。

结论

如果微创治疗可行，首先使用球囊扩张或导管扩张是良性和恶性肿瘤后输尿管狭窄的另一种值得尝试的替代方法。在这项研究中，36 个月随访的总体成功率为 72%。在初始治疗以及晚期复发时，可能需要重复扩张以取得成功。超过 30 个月后，狭窄可能会再次发生。患者从长期随访中受益，并遵守严格的方案。

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