学科建设和科学管理是公立医院高质量发展的核心内涵

　　千呼万唤的《关于推进公立医院高质量发展的意见》在几经酝酿后，端倪尽显。公立医院高质量发展将成为我国医院5—10年发展的纲领和航标，必然成为医院十四五规划制定的依据和模板。因此，有必要对公立医院高质量发展的意义、内容，尤其核心内涵予以梳理，并对其导致的演变轨迹作一预测和展望。

　　随着卫生体制改革的不断深入和健康中国战略的部署实施，我们在全民医保、补偿改革、现代管理、药品供应、综合监管等制度建设取得积极成效的同时，新时代的不平衡不充分的矛盾在公立医院日益突出：人民群众对健康和医疗日益增长的需求与我们医疗健康创新能力、技术能力、服务水平的矛盾日益突出；长期不变的公立医院体系既不利于分级诊疗的实质推进，也不能达到公立医院攀高峰、促创新、聚人才、兜网底的主导作用；公立医院长期无序扩张的高增长效应给公立医院服务体系的公平可及、协调连续制造的结构性失衡亟待解决；长期市场趋利环境的习惯管理方法对新的补偿机制、支付改革、绩效考核的不适应也不时凸显；科学化、精细化、智能化的医院管理缺乏切实可行的导向规范……

　　高质量发展，是相对于前一段时期的高增速阶段而言，宏观上强调稳定、均衡和创新动力；行业层面通过结构优化，转型提效；微观层面则是质量提升和持续创新。公立医院高质量发展的总体要求，就是经过5年的努力，聚焦能力现代化，实现发展方式从规模扩张向质量效益转型；通过服务人文化和管理信息化，在管理模式上从粗放管理向精细管理跃进；强调模式整合和创新激励，在资源配置上从物质要素向人力资源发展转变。使公立医院坚持公益性和主体地位、提供公平可及系统持续的医疗服务，让人民群众和医务人员的获得感和幸福感得到理想实现。

　　公立医院高质量发展的新体系，由国家医学高峰、省级医疗高地、城市医疗集团和县域医疗共同体所构建。其中国家医学高峰就是重大疾病攻关、高层次人才培养、高水平创新研究和成果转化的国家医学中心和国家临床研究中心，是公立医院主体的领头羊和排头兵；省级医疗高地以“N+X”方式遴选学科发展均衡、诊疗能力强、紧密对接国家医学中心的公立医院以及特色突出的重点专科，构筑解决危重疑难疾病的区域医疗中心；城市组建市级医院牵头的网格化紧密型医疗集团，强调诊治、健康管理、护理康复一体化的连续服务和慢性病防治为主的重点专科；农村以县级医院为龙头，发展县域医共体，做强县级医院，补齐服务短板，提高县域就诊率。如此新型服务体系，将摈弃长期沿用的一、二、医院的固有服务体系，细化功能定位，强化分工协作，使新医改方案早就描绘的城市二级、农村的扁平化高效服务体系更加明晰和得到切实落实。

　　当我们终于抹去了曾经的烦躁、迷惑和折腾，开始静心地思考公立医院高质量发展的途径时，必须明确什么才是医院发展的灵魂？什么才是持续创新、质量变革、提高人民群众获得感纲举目张的关键？

　　自上世纪80年代起，世界发达国家的医院管理者逐渐赢得共识：按医学知识体系的每个分支学科，不断研究和创新该领域的理论和技术，拥有该学科的专门人才队伍和设施，使其医疗水平不断提高，如此学科建设是医院的重中之重，是医院品牌、声誉地位的基石；是医院人才、绩效、补偿的基础；更是医院医疗质量、业务管理的基本抓手。公立医院的高质量发展。无论是医学技术创新，还是临床诊疗能力提高，无论是人才培养，还是质量保证，学科建设都是其必然的载体和基石。

　　学科建设的要素包括学术方向、学科组织、人才梯队、学术研究、成果推广和科研基地。医院学科建设首先要在明确学科定位的基础上，制定发展目标和学科战略；不断完善与国际先进水平同步、符合中国国情的诊疗规范，并以统一诊疗常规为抓手的质量管理制度；适应群众医疗新需求，聚焦学科方向，建立全科合作各有方向的亚学科特色优势。医院在国家绩效考核和第三方学科评估的引导下，建立定期、有效、客观公平的学科评估体系，学科评估结果与学科设置、重点学科遴选、学科带头人聘任、临床资源配置等挂钩，这是促进学科建设的有效手段和外因推力。

　　对于学科建设中可能产生的若干误区，我们必须正视，掌握正确理念和实施要点，真正提高医院学科建设的能力和水平：

　　1、学科建设的标志就是论文、课题和获奖？医院学科建设的核心是临床和创新，学科的门诊、住院、手术质量、疑难程度、临床能力和声誉必须成为学科评估放在首位的重要指标，新技术开展和科研成果转化更是医院学科建设的重要标志。

　　2、学科建设是附属医院和大医院的专属？学科建设既然是关系到医疗质量、医学人才、服务能力的重要手段，那就不能仅仅局限于附属医院和大医院。同时，国家医学中心、省级和区域医疗中心、城市医疗集团、县域医疗共同体其学科建设的目标要求有所不同，而学科建设的宗旨和作用都一样：即使是城市二级医院和县、乡卫生院，都应该通过有效的学科建设，才能补齐医疗服务短板，提高县域就诊率，达到慢性病有效防治和一体化连续服务的理想效果。

　　3、学科建设是一抓就灵、一蹴而就的工程？学科建设是一个“十年树木、百年树人”、需要较长时间沉淀的系统工程。学科建设要求医院管理者要有“功成不必在我”的胸怀和恒心，从我做起，从现在做起，通过制度建设、氛围营造、甚至几代人的不懈努力，才能完成质量可靠、持续创新、群众满意的千秋伟业。

　　公立医院高质量发展，坚持公益性和主体地位、强化制度、模式、学科和创新、提高人民群众和医务人员获得感和幸福感的目标明确后，发展新体系的宏图已绘就，科学管理必然是目标和宏图实现的关键。科学管理是相对于经验管理，以科学量化、和谐合作、高效务实为特征，而规范化管理、精细化管理、个性化管理是科学管理的三个标志性管理层次。在公立医院高质量发展中，根据我国公立医院管理现状，在不断完善各项规范标准的基础上，积极推进以信息化为主要手段的精细化管理，在体系、学科、质量、流程、运营、文化等管理上不断探索和创新，以适应公立医院高质量发展的新形势和新体系。

　　1、强化规划和权责清晰的现代治理。公立医院高质量发展的新体系，要求各级政府强化顶层设计，严格按照区域卫生和医疗机构设置规划对医院规模进行刚性约束，规范多院区的治理和通过同质化医院集团组建探索有效重组。国家医学中心的设置强调专科学术水平和优质资源共享，应该利用我国临床资源丰富和国家体制优势，举全国之力，将若干个专科的人才和资源整合，围绕解决疑难重症，以高层次人才和高精尖科研为标志，尽快缩小与国际顶尖水平的差距。国家区域医疗中心建设应该坚持标准化和科学务实，逐步到位，切忌过于强调利益平衡而违背学科建设初衷。

　　公立医院现代治理的核心是决策权和管理权两权分离，对医院管理者的有效激励和严格制约。必须打破长期以来困惑我国公立医院发展的多级财政、多头行政的管理壁垒，探索公益导向、绩效考核、资源共享、统一医保、统一管理、统一配置的医联体、医院集团和医共体的管理模式。这是公立医院高质量发展的体制保障和框架基础。

　　2、以医疗质量和创新平台为导向的学科管理。保证医疗质量、提高服务能力是公立医院提高人民群众获得感的基石，也是医院学科管理的宗旨。在公立医院高质量发展的新体系下，传统的以职能科室为主的扁平化质量管理将被以学科为基础的树状型管理所替代。不同医院的各个学科根据自己的战略定位，制定与国际先进水平同步，适应国情和当地条件的诊疗常规，明确学科带头人或医生组组长是医疗质量第一负责人。从基础质量管理、环节质量管理向终末质量管理和持续改进转变。在学科人才培养、学科评估激励、医疗资源配置上，始终把质量保证和持续改进作为学科管理的第一要务。

　　学科管理的另一重要内容则是以满足临床需求为导向，鼓励创新，推动临床诊疗新技术的研发和推广。国家临床研究中心要发挥顶尖科研创新的核心作用，加大基因、分子医学、形态、细胞、动物实验和胚胎实验等科研基础平台建设，应用专科PI、与生命科学、生物医药基础科学衔接等方式，促进原创性科研产出。省县级医院也应拥有临床流行病、临床队列研究、具有多种科研技术的中心实验室，注重临床大数据和生物样本库在临床研究中的作用价值。使我国公立医院从疑难攻关到常见病、慢性病的学术研究和临床总结拥有扎实的平台基础。

　　3、突显公益效能和岗位薪酬的运营管理。公立医院高质量发展，必须确保政府投入、医疗保险等公共筹资渠道充分，通过以DRGs和DIP等医保支付改革和优化医疗服务比价等补偿机制改革，逐步达到政府投入和医保支付占医院收入80%，服务收入占医疗收入60%。使公立医院在坚持公益性、确保高质量基本医疗服务的同时，通过全面预算、成本控制、合理配置，提高发展效能和服务效率。

　　薪酬制度改革是激活公立医院高质量发展新动力的重要杠杆。积极推进以岗位工作量为核心的岗位聘任和薪酬激励制度，切实落实“应该允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗收入主要用于人员奖励”，摒弃院科两级与收入挂钩的薪酬分配，积极探索以学科发展水平、服务能力和难度复杂要素为绩效考核和分配导向的薪酬调整机制。充分调动广大医务人员推动公立医院高质量发展的积极性和创造性。

　　4、聚焦信息化、一体化、连续性的流程管理。公立医院高质量发展的流程管理，是应用移动互联网、物联网、区块链、大数据等信息技术，覆盖从国家医学中心到县域医疗共同体整个服务体系，从手术机器人、手术导航定位、机器人诊疗等顶尖智慧医疗到远程会诊、影像、超声、心电、病理、监护的一体化连续性的“大流程”管理。重点落实分时段预约诊疗、MDT、危重急一体化综合救治、日间手术、日间化疗、日间诊疗、中西医结合医防康复一体的全链条服务模式。以公立医院为主体，第三方平台协同的互联网医院将在政府主导、行业规范的基础上成为未来医疗的新业态。

　　5、以崇德、廉洁、关爱为内涵的文化管理。在公立医院高质量发展过程中，医院文化是医院品牌、凝聚力、竞争力的集中体现。医院要培育崇德敬业、求精创新、人文关怀的文化。以职业道德、职业素养、廉洁自律作为培养有道义有情怀良医的基本要求。医院在积极推动薪酬激励的同时，通过建立职业荣誉、改善环境、落实带薪休假、依法维权等措施，将关爱医务人员，营造温馨、安全的工作环境作为医院文化建设的重要内容。

　　6年前，我在《清华管理评论》盘点公立医院改革时曾预言：理性梳理得失利弊，注重系统性、整体性和协同性，从政府转变职能、医院回归公益、调动医务人员积极性着手，一定能开创公立医院改革新局面。今天，放眼公立医院高质量发展的明天，随着规模发展向内涵发展转变，公益宗旨落实和趋利行为摒弃，公立医院在多元化多层次体系的地位明确，以学科建设为抓手的竞争力营造，以学科网络为主的质量管理，强调疑难疾病救治能力的结构调整，以体系建设、信息精细、服务人文为内涵的科学管理，公立医院将跨上技术不断创新、服务更加优质、流程便捷、运行高效的新台阶。